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¿Determinación del envejecimiento por inclusiones / exclusiones de ECG?

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Estoy estudiando envejecimiento y considerando la señal de ECG por su alta sensibilidad en teoría (escardio). Algunos factores

  • Sensibilidad
  • Género
  • Tratamiento médico

Punto de referencia: RTG dental + incertidumbre de la muñeca $ pm $ 2 años. Etc el lavado de dientes y la dureza del agua potable afectan mucho la salud dental. La exposición a la radiación ionizante es problemática, por lo que un enfoque menos radiativo sería bueno.

ECG

Características cardíacas por señal de ECG en espectro de potencia, teniendo mayor incertidumbre que RTG dental 2016 porque no hay suficientes exclusiones / inclusiones y demasiadas exclusiones que cubren segmentos de datos del sistema nervioso autónomo. Procesos a excluir de la señal de ECG

  • proceso respiratorio
  • el corazón latía solo
  • algunos procesos de tejido celular

Algunos procesos de tejido celular

  • Determinación ROS ...
  • algunos genes sobre los lípidos y sus características con el envejecimiento en el síndrome metabólico
  • disminución de la replicación del envejecimiento celular
  • Estrés de la replicación del ADN, inestabilidad del genoma y envejecimiento.
  • Taller de MICCAI 2012 sobre nuevos biomarcadores de imagen para la enfermedad de Alzheimer y trastornos relacionados

Objetivos de bajo costo

  • fisiología interna de eventos cardíacos en asociación con ...
  • Creadores de imágenes cardíacas y cerebrales relacionados con el trastorno por uso de sustancias, el VIH y el envejecimiento (Stanford)

¿Cómo se puede determinar el envejecimiento mediante pruebas bioquímicas e imágenes?


Inclusión

La ortodoxia de la igualdad y la ortodoxia de la media, que ha dominado gran parte del pensamiento en la ciencia médica y el infierno a menudo dañaba nuestra actitud hacia la investigación clínica en esos días y mdash, tendíamos a querer reducir al ser humano a ese hombre blanco de 60 kilogramos, de 35 años de edad. , y hacer que el estándar normativo & mdashand tenga todo extrapolado de ese ordenado, ordenado y ordenado & ldquot el hombre estadounidense promedio. & rdquo
& mdashDr. Bernadine Healy, ex directora de los Institutos Nacionales de Salud

Desde mediados de la década de 1980, las ideas específicas sobre lo que significa para los humanos diferir han remodelado la investigación y la práctica médicas en los Estados Unidos. Dos décadas de reforma y mdash se han reflejado en las políticas sobre quiénes son estudiados y cómo se estudian y mdash han colocado la identidad y la diferencia grupales directamente a la vista dentro de la arena biomédica. Las categorías y características socialmente significativas como el sexo y el género, la raza y la etnia y la edad, que se utilizan habitualmente cuando las personas afirman su pertenencia o son clasificadas por otros, han adquirido una nueva relevancia dentro de la medicina moderna.

Que estos aspectos socialmente significativos de la personalidad dividen a la humanidad en poblaciones médicamente distinguibles se ha convertido en una afirmación común, incluso en un cliché:

  • "Los hombres y las mujeres son diferentes", declaró el título de un editorial en una revista médica en 2004. "Se han observado diferencias sexuales en la mayoría de las principales enfermedades cardiovasculares", observó el autor, y "la medicina no está exenta del hecho biológico básico de que los hombres y las mujeres son de hecho diferentes, y pueden necesitar ser tratados terapéuticamente como tales. & rdquo De acuerdo con el New York Times, Los investigadores & ldquohan descubierto que los hombres y las mujeres a veces informan diferentes síntomas de la misma enfermedad, y que ciertos medicamentos son más efectivos en un sexo que en el otro, o producen efectos secundarios más graves en un sexo. & rdquo
  • El locutor de noticias de televisión Peter Jennings informó en 2002 que cientos de niños mueren cada año por reacciones a los medicamentos. Debido a que los medicamentos no se han probado en poblaciones pediátricas, estos niños se han convertido en víctimas de & ldquoguesswork & rdquo en la determinación de las dosis adecuadas.
  • En un artículo sobre cómo los investigadores médicos buscaban miembros de grupos minoritarios raciales para participar en ensayos clínicos, el Correo y mensajería de Charleston citó a una enfermera titulada y coordinadora de investigación oncológica en 2005: & ldquoCuando haces un ensayo aleatorio con una población totalmente blanca, solo puedes extrapolar a la población blanca. . . . No sabe si realmente funciona en poblaciones afroamericanas o hispanas. & Rdquo
  • En 2005, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) autorizó un medicamento llamado BiDil para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes afroamericanos únicamente. Al no haber podido demostrar la eficacia del fármaco y rsquos en la población general, los fabricantes de BiDil y rsquos lo reinventaron como un "fármaco ldquoethnic" y lo probaron solo en afroamericanos.

Una característica de esta forma de pensar es la suposición de que las identidades sociales corresponden a tipos relativamente distintos de cuerpos: cuerpos femeninos, asiáticos, ancianos masculinos hispanos, etc., y que estos diversos estados encarnados son médicamente inconmensurables. El conocimiento no viaja a través de categorías de identidad y, por lo menos, no podemos suponer que lo hace. Siempre estamos obligados a considerar la posibilidad de que la validez de una afirmación de conocimiento médico se detenga en seco cuando choca contra la pared de ladrillos de la diferencia. Si bien algunos expertos, legisladores y defensores de la salud han adoptado esta forma de pensar sobre los cuerpos, los grupos y la salud como obviamente valiosa, y otros la han descartado como perniciosa o tonta, mi objetivo no es hacer ninguna de las anteriores. En primer lugar, trato de comprender cómo una forma particular de pensar sobre la diferencia médica en los Estados Unidos ayudó a dar lugar a una estrategia importante para mejorar la investigación médica haciéndola más inclusiva. En segundo lugar, pretendo mostrar cómo esta estrategia ganó adeptos, tomó forma institucional y se convirtió en sentido común. En tercer lugar, quiero arrojar luz sobre sus diversas consecuencias para las agencias gubernamentales, los investigadores biomédicos y las empresas farmacéuticas, así como para los grupos sociales a los que se dirigen las nuevas políticas. Y finalmente, al comparar este enfoque con otras formas de pensar sobre los significados de identidades, diferencias y desigualdades en contextos biomédicos, pretendo comprender hasta qué punto el nuevo sentido común podría conducir a una mejor salud y una sociedad más justa, como así como en qué medida se queda corta o toma un rumbo equivocado.

Una evaluación de los méritos de este énfasis en la diferencia corporal podría comenzar considerando un segundo conjunto de afirmaciones recientes:

  • Según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de EE. UU., De cada 1,000 bebés nacidos de madres estadounidenses cuya raza fue identificada como & ldquoWhite & rdquo o & ldquoAsian or Pacific Island & rdquo o cuya etnia era & ldquoHispanic o Latino & rdquo, menos de 6 murieron durante el primer año de vida. Por el contrario, la tasa de mortalidad infantil (el número de muertes por cada 1.000 nacidos vivos) fue de 8,6 para las madres "indias americanas o nativas de Alaska" y de 13,8 para las madres "negras o afroamericanas".
  • Según la misma fuente, una mujer blanca nacida en los Estados Unidos a principios del siglo XXI podría esperar, en promedio, vivir 11,5 años más que un hombre afroamericano.
  • Sobre la base de una encuesta de opinión pública, investigadores de la Universidad de Harvard informaron en 2003 que dos tercios de las personas negras en los Estados Unidos creen que la atención médica que reciben es inferior a la de los blancos. Uno de cada cinco encuestados blancos estuvo de acuerdo con ellos. Ocho de cada diez negros en el estudio atribuyeron la atención deficiente al sesgo, intencionado o no, por parte de los médicos. Solo uno de cada cinco encuestados blancos pensó que este era el caso.

Los informes de disparidades de salud y mdashinequalities con respecto al estado de salud, el acceso a la atención médica o las experiencias dentro del sistema de atención médica, medidos de acuerdo con factores como la raza, la clase, el género, la ubicación geográfica y la identidad sexual, se han vuelto omnipresentes en los últimos años. Si bien existe un sentimiento general de que constituyen un problema social importante, el significado preciso de estas disparidades ha sido objeto de debate. La preocupación por estas disparidades también coincide con la creciente frustración por otros problemas: la difícil situación de los más de 40 millones de estadounidenses que carecen de seguro médico (un problema exclusivo de Estados Unidos entre los países del llamado mundo desarrollado), el alto precio de los productos farmacéuticos medicamentos, y la calidad y el carácter de la atención de salud organizada y racionada en el marco del sistema conocido como atención administrada.

¿El nuevo enfoque en la diferencia incorporada conducirá a la eliminación de las disparidades en salud? Hasta cierto punto, el nuevo énfasis que toma las categorías de la diferencia humana como unidades básicas de análisis en la investigación médica y el tratamiento médico ha coincidido y cooperado con la investigación sobre estas disparidades. Pero en otros aspectos, esta manera de atender a las diferencias y al equiparar las identidades de grupo con subtipos corporales médicamente distintos ha impedido la atención directa a la reducción de las desigualdades en el dominio de la salud, al tiempo que fomenta la noción engañosa de que la mejor salud para todos se puede lograr mediante el estudio de la biología de la salud. raza y sexo.

¿UN TAMAÑO PARA TODOS?

Los pronunciamientos de hoy sobre las diferencias médicas a menudo van acompañados de una reflexión consciente sobre el cambio social dentro de las instituciones biomédicas y, de hecho, de una enérgica crítica de las deficiencias del pasado. Durante años, una serie de activistas de la salud ajenos al establecimiento han emitido duras críticas por la negligencia de los investigadores de las mujeres, las minorías raciales y étnicas y otras personas que han caído por debajo de la pantalla del radar.

Los conocedores biomédicos bien establecidos también han expresado su opinión. Bernadine Healy, quien se desempeñó como la primera (y hasta ahora única) directora de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de 1991 a 1993, comentó en 2003 sobre la cosmovisión que prevaleció hasta hace relativamente poco tiempo entre los investigadores médicos. Cuando Healy denunció & ldquot la ortodoxia de la igualdad y la ortodoxia de la media & rdquo (ver el epígrafe al comienzo de este capítulo), apuntó a un doble golpe de insensibilidad biomédica: no solo grupos como mujeres, niños, ancianos y grupos raciales y raciales. Las minorías étnicas rutinariamente se subestiman en la investigación clínica, pero se asumió que la ausencia de estos grupos no importaba mucho, porque los hallazgos del estudio del "estándar cualonormativo" y "hombres blancos de mediana edad" podrían simplemente generalizarse a toda la población. Sin embargo, cuanto más los investigadores han incluido grupos distintos entre los sujetos de investigación, han argumentado los críticos, más se ha hecho evidente que las diferencias sí importan y que no podemos simplemente extrapolar conclusiones médicas de personas blancas a personas de color, de hombres a mujeres, o de adultos de mediana edad a niños o ancianos.

Estos no son sentimientos aislados. Desde mediados de la década de 1980, una variedad ecléctica de reformadores ha argumentado que el conocimiento experto sobre la salud humana es peligrosamente defectuoso y las prácticas de investigación en salud son fundamentalmente injustas y mdash debido a la representación inadecuada de grupos dentro de las poblaciones de investigación en estudios de una amplia gama de enfermedades. Entre los críticos se encuentran destacados funcionarios electos, como la ex miembro del Congreso Patricia Schroeder, quien, como copresidenta del Caucus del Congreso para Asuntos de Mujeres y rsquos, preguntó: "¿Por qué los NIH ignorarían a la mitad de los contribuyentes de la nación y los rsquos?" grupos de defensa de base, médicos, científicos, organizaciones profesionales y funcionarios de salud del gobierno.

En conjunto, los reformadores han señalado a numerosos culpables de la falta generalizada de atención a las diferencias biomédicas, pero en su intento por cambiarlas, se han centrado principalmente en el estado. Los reformadores han centrado su atención en el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) a nivel de gabinete de los EE. UU. Y especialmente en dos de sus agencias componentes: los NIH, el mayor financiador mundial de investigación biomédica, que actualmente proporciona alrededor de $ 27 mil millones anuales en subvenciones de investigación y el Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), el guardián de la licencia de nuevas terapias para la venta. Bajo presión desde adentro y desde afuera, estas agencias federales han ratificado un nuevo consenso de que la investigación biomédica, que ahora es una industria de $ 94 mil millones en los Estados Unidos, debe volverse rutinariamente sensible a las diferencias humanas, especialmente sexo y género, raza y etnia y edad. Los investigadores académicos que reciben fondos federales y los fabricantes de productos farmacéuticos que esperan obtener la aprobación regulatoria para sus productos de empresa y rsquos, ahora tienen la obligación de incluir mujeres, minorías raciales y étnicas, niños y ancianos como sujetos de investigación en muchas formas de investigación clínica para medir si los resultados de la investigación se aplican. igualmente bien para los sujetos de investigación independientemente de sus identidades categóricas y cuestionan la presunción de que los hallazgos derivados del estudio de un solo grupo, como los hombres blancos de mediana edad, puedan generalizarse a otras poblaciones.

Estas expectativas están codificadas en una serie de leyes, políticas y directrices federales emitidas entre 1986 y el presente que requieren o fomentan la inclusión de la investigación y la medición de la diferencia. El nuevo mandato también se refleja en el establecimiento, desde principios de la década de 1980 en adelante, de una serie de nuevas oficinas dentro de la burocracia federal de salud, que incluyen oficinas de salud de mujeres y rsquos y oficinas de salud de minorías que apoyan iniciativas de investigación centradas en poblaciones específicas. Las "juntas de revisión institucional" (IRB, por sus siglas en inglés) ubicadas en universidades y hospitales de los Estados Unidos también han adoptado versiones de las políticas de inclusión y los comités que revisan la ética de las propuestas para realizar investigaciones en seres humanos. Como resultado, estas políticas afectan no solo a los investigadores que buscan apoyo federal o las empresas que buscan comercializar productos farmacéuticos, pueden aplicar, de una forma u otra, a casi todos los investigadores de las ciencias naturales o sociales que realizan investigaciones con seres humanos.

En otras palabras, si de hecho estamos presenciando un repudio de la llamada medicina de talla única a favor de la especificidad de grupo, entonces el cambio es evidente no solo en el ámbito de las ideas que flotan libremente. Está anclado a cambios institucionales y nuevas políticas, directrices, leyes, procedimientos, oficinas burocráticas y mecanismos de vigilancia y aplicación, que son productos de la acción colectiva. Estos cambios son importantes para quienes realizan investigación médica en humanos: los investigadores están obligados a modificar sus prácticas laborales para cumplir con los nuevos requisitos si quieren obtener financiación, y también las empresas farmacéuticas, si quieren sacar sus productos al mercado. Pero los cambios también importan aguas abajo: pueden afectar a cualquier persona que, ahora o en el futuro, se vea obligada a reclamar el estado de `` paciente ''. De manera más difusa, pero importante, también importan en la medida en que alteran la comprensión social de qué cualidades tales como la raza y el género se consideran fundamentalmente.

Sin embargo, esta redefinición de la práctica de la investigación biomédica estadounidense ha sido poco comentada por los científicos sociales. Varios académicos han proporcionado excelentes relatos o análisis de intentos recientes de incluir un mayor número de mujeres en la investigación biomédica. Además, un importante y creciente cuerpo de literatura de académicos de estudios científicos, aunque no se enfoca precisamente en cuestiones de inclusión de la investigación, está analizando cómo se utilizan los conceptos de raza en biomedicina y en especial, nuevos intentos científicos de tomar hallazgos del estudio genético de poblaciones y su uso. para hacer afirmaciones sobre el significado médico de la raza. Sin embargo, casi no se ha prestado atención por parte de los académicos al intento a gran escala de destronar al "humano de calidad" y exigir un enfoque grupal específico para la producción de conocimiento biomédico, más allá de la redefinición centrada en la identidad de la práctica de la investigación biomédica estadounidense que abarca múltiples categorías sociales.

A este conjunto de cambios en las políticas, ideologías y prácticas de investigación, y a la consiguiente creación de oficinas, procedimientos y sistemas de seguimiento burocráticos, lo llamo el paradigma de la "inclusión y la diferencia". El nombre refleja dos objetivos sustantivos: la inclusión de miembros de varios grupos que generalmente se considera que han estado subrepresentados previamente como sujetos en estudios clínicos y la medición, dentro de esos estudios, de las diferencias entre los grupos con respecto a los efectos del tratamiento, la progresión de la enfermedad o los procesos biológicos.

Esta forma de pensar y hacer no es de ninguna manera la única, ni la más importante, en la que la investigación biomédica ha cambiado en las últimas décadas. Durante esos mismos años, como han señalado la socióloga Adele Clarke y sus coautores, la medicina en sí misma se ha rehecho y llevado de adentro hacia afuera a través de innovaciones en biología molecular, genómica, bioinformática y nuevas tecnologías médicas a través de grandes aumentos en la financiación pública y privada para la investigación biomédica a través de el ascenso de la medicina basada en la evidencia a través de la rápida expansión de una industria farmacéutica global en constante búsqueda de nuevos mercados y la participación de nuevas formas con los consumidores y mediante el resurgimiento de los sueños de mejora o perfectibilidad humana por medio de las biotecnologías. El punto, entonces, no es entender cómo el paradigma de inclusión y diferencia ha cambiado la & ldquomedicina & rdquo como si este último fuera un objetivo fijo, sino más bien considerar cómo este énfasis particular se ha cruzado con las otras transformaciones que han tenido lugar en el dominio de la investigación biomédica y el sector sanitario en general.

El tiempo y el lugar de la diferencia

Aunque ciertamente podría ocurrir un cambio del paradigma de inclusión y diferencia, en la actualidad este modelo está razonablemente bien institucionalizado dentro de las agencias del DHHS. A diferencia de las políticas que dependen para su supervivencia del apoyo de un político, burócrata o partido político en el poder, el paradigma de inclusión y diferencia ha echado raíces y parece haber desarrollado su propio poder de permanencia. Creció en las administraciones republicanas de la década de 1980 y principios de la de 1990, floreció bajo la administración demócrata del presidente Bill Clinton y, en su mayor parte, ha sobrevivido y, a pesar de algunos intentos explícitos de revertirlo y detener su expansión, ha desmentido al presidente republicano George W. Bush.

Curiosamente, las políticas formales relativas a la inclusión y la diferencia en biomedicina se limitan en su mayoría a los Estados Unidos y al menos hasta ahora. La investigación biomédica y el desarrollo de fármacos farmacéuticos son industrias cada vez más globales que cruzan fronteras nacionales, y no es descabellado imaginar que las políticas promovidas por un actor dominante se difundirán gradualmente a otros países o que esos países, por sí mismos, adoptarán respuestas institucionales similares. Hasta la fecha, esto ha sucedido de forma limitada y no sin resistencia. Esta peculiaridad explica por qué me concentro en los Estados Unidos, un estrechamiento de la mirada que de otra manera podría parecer sorprendente al rastrear una industria global.Sostengo que el estado-nación, así como las luchas políticas nacionales, siguen siendo poderosos contribuyentes a las definiciones de políticas, categorías e identidades médicas y sociales. Muchas de las políticas que considero son, si no específicas de los Estados Unidos, entonces solo se aplican a aquellas personas o empresas que buscan financiamiento federal o aprobación regulatoria de los EE. UU. Sin embargo, dada la prominencia de los Estados Unidos en este campo y las organizaciones con sede en los Estados Unidos representan alrededor del 70 por ciento del desarrollo global de medicamentos, las consecuencias de las políticas estadounidenses para el resto del mundo no son insignificantes. Y las cuestiones generales relativas a la gestión médica de la diferencia tienen implicaciones para todos los países que participan en prácticas sociales y tecnológicas de diferenciación y creación de diferencias entre subgrupos humanos, es decir, todos ellos.

El carácter específico de la nación de esta respuesta a la diferencia también tiene importantes implicaciones para el encuadre del análisis. En la medida en que estas preocupaciones parezcan tener en la actualidad una resonancia especial en los Estados Unidos, entonces no tendría sentido atribuir su surgimiento en el debate público a ninguna ley inexorable del progreso científico o social. En cambio, el enfoque será observar de cerca la cultura, la política y la historia de los EE. UU. Y las particularidades de las instituciones biomédicas y políticas de EE. UU. Para explicar por qué los debates sobre la identidad y la diferencia han dejado una marca tan distintiva e indeleble en la biomedicina en este país en los últimos años. siglo XX y principios del XXI. En lugar de tratar el paradigma de la inclusión y la diferencia como un desarrollo científico obvio, este análisis examina por qué han surgido nuevos conocimientos sobre la investigación y las diferencias humanas en los Estados Unidos y han suplantado el sentido común que prevalecía anteriormente.

Por supuesto, no es difícil imaginar por qué los llamamientos para incluir mujeres, minorías y otros grupos en la investigación biomédica podrían adquirir fuerza en los Estados Unidos en los últimos años. A raíz de lo que se ha llamado la "revolución de los derechos de la comunidad", la cultura política de los Estados Unidos ahora típicamente promueve la igualdad de oportunidades y la diversidad como metas sociales dignas, aunque remedios como la acción afirmativa han sido objeto de ataques cada vez mayores. Y la idea de Estados Unidos como una sociedad multicultural se ha dado mucho más por sentada, incluso frente a la resistencia. En comparación con otros países, los Estados Unidos también se ven típicamente como un lugar donde la "política de la identidad", la afirmación de reclamos políticos en relación con identidades sociales como "ldquowoman", "ldquoLatino" o "ldquoNative American", cobra gran importancia. A pesar de que el fenómeno que el sociólogo John Lie ha llamado "condición de pueblo moderno" es la formación de una "identidad de grupo inclusiva e involuntaria" con una historia supuestamente compartida y una forma de vida distinta "como está presente en todas partes, ciertos países, como los Estados Unidos, tienen más probabilidades de establecer políticas". con respecto a estas categorías, mientras que otras buscan subsumir la diferencia bajo una concepción más amplia de ciudadanía nacional. Finalmente, dada la prominencia particular y la autoridad cultural de las biociencias en los Estados Unidos, no parece improbable que este país sea testigo del surgimiento de lo que podría llamarse "bio-multiculturalismo".

Sin embargo, este programa para el reconocimiento médico de la diferencia ha ido en contra de las poderosas tendencias hacia la estandarización dentro de la biomedicina durante las mismas décadas recientes en los Estados Unidos y las tendencias universalizadoras reflejadas en el movimiento para desarrollar pautas uniformes basadas en la evidencia para el cuidado del paciente, así como también esfuerzos tanto de la FDA como de la industria farmacéutica para estandarizar el proceso de aprobación de medicamentos a través de las fronteras nacionales. Y a la inversa, el enfoque en categorías sociales amplias, como las mujeres, también ha contrastado con la ideología alternativa de la medicina personalizada, el plan de dirigir las terapias al individuo. Por lo tanto, cuando se ve en el contexto de las tendencias dominantes dentro de la biomedicina y el énfasis en lo universal y lo individual, el paradigma de inclusión y diferencia basado en el grupo parecería estar entre uno y otro lado.

Además, la implementación de nuevas políticas y prácticas inclusivas encontró resistencias concretas en múltiples frentes. Algunos críticos rechazaron la afirmación empírica de que grupos como las mujeres, de hecho, habían sido subestimados. Los defensores de la autonomía científica se opusieron a la politización de la investigación y argumentaron que debería corresponder a los científicos, no a los políticos, determinar las mejores formas de realizar experimentos médicos. Los conservadores condenaron la intrusión de la "acción afirmativa", "cuotas" y "corrección quopolítica" en la investigación médica. Los especialistas en ética y activistas de la salud expresaron su preocupación por los riesgos de someter a ciertos grupos, como los niños, a los riesgos de la experimentación médica en grandes cantidades. Los estadísticos y expertos en la metodología del ensayo clínico aleatorizado argumentaron que exigir comparaciones de subgrupos de población no solo era científicamente incorrecto sino también fiscalmente inmanejable y que podría llevar a la quiebra a la empresa de investigación. Y muchos defensores del universalismo médico argumentaron que las diferencias biológicas son menos relevantes desde el punto de vista médico que las similitudes humanas fundamentales: cuando se trata de eso, insistieron, las personas son personas. Las afirmaciones sobre las diferencias raciales, en particular, parecían no coincidir con los hallazgos bien publicitados de los genetistas de que, en promedio, las diferencias genéticas dentro de los grupos comúnmente llamados razas son en realidad mayores que las diferencias genéticas entre esos grupos. Si las clasificaciones raciales son biológicamente dudosas, ¿por qué los legisladores y los formuladores de políticas de salud pidieron etiquetar a los participantes de la investigación por raza y probar las diferencias raciales en los estudios clínicos? Algunos críticos fueron más allá, acusando que los nuevos conocimientos médicos sobre las diferencias de raza y sexo eran ecos inquietantes de los prejuicios sociales del pasado, cuando los informes científicos sobre las diferencias corporales habían proporcionado una apariencia de respetabilidad a las afirmaciones de que tanto las mujeres como las personas de color no eran simplemente social, pero biológicamente, inferior.

Dados estos variados argumentos en contra de las nuevas políticas y la lógica detrás de ellas, no deberíamos dar por sentado el aumento de la inclusión y la medición de la diferencia, y menos aún las formas particulares que han adoptado. El nacimiento y la maduración de este paradigma requieren una explicación. De hecho, cuanto más examinamos las nuevas políticas de inclusión, menos obvias parecen y, por tanto, más podemos aprender al estudiarlas en profundidad.

Por ejemplo, toda la premisa de las reformas es revertir una historia pasada de exclusión y desigualdad, pero, como suele ser el caso, la "historia" aquí es un asunto discutible. ¿Hasta qué punto se puede establecer que la investigación médica solía centrarse en hombres blancos de mediana edad y los consideraba la norma o el estándar? ¿Y cuánto han cambiado realmente las prácticas de investigación en respuesta a las nuevas políticas? ¿Ha habido una revolución en la creación de conocimientos médicos? Otro conjunto de preguntas se refiere a las opciones no examinadas incluidas en el remedio inclusivo: de todas las formas en las que las personas se diferencian entre sí, ¿por qué debería asumirse que el sexo y el género, la raza y la etnia, y la edad son los atributos de la identidad que son fundamentales? la mayoría médicamente ¿significativo? ¿Por qué estos marcadores de identidad y no otros? ¿Y existen diferencias entre estos tipos de diferencias, de modo que los mismos remedios de política pueden no ser apropiados para cada caso? En el sentido más general, ¿cómo podemos saber cuándo asumir que cualquier forma particular de diferenciar podría tener consecuencias médicas? ¿Y cuándo es apropiado invocar la unidad de la especie humana y mdash para afirmar que un cuerpo es un cuerpo es un cuerpo?

Pros y contras

Al menos en parte, esta ola de reformas ofrece un correctivo importante y valioso para la miopía médica pasada. Ejemplifica el punto más general, planteado por teóricas feministas y teóricas de la ciudadanía multicultural, de que a veces la búsqueda de una igualdad social genuina requiere políticas que no tratar a todos por igual y políticas que afirmen los derechos del grupo y establezcan nuevas prácticas de representación del grupo. Estas reformas también son ampliamente consistentes con la importante percepción, expresada de diversas formas por teóricas feministas y académicas de estudios científicos, de que el conocimiento formal de los expertos a veces puede mejorarse a través de las contribuciones o redirecciones introducidas por aquellos que han sido marginados de la empresa de producción de conocimiento.

Pero el énfasis en la creación de diferencias también invoca con razón la preocupación cuando la diferencia se considera esencialmente un atributo biológico de un grupo. Estas también son preocupaciones muy contemporáneas: en 2005, Lawrence Summers, el presidente de la Universidad de Harvard, encendió un acalorado debate cuando se preguntó en voz alta si la subrepresentación de las mujeres en las profesiones científicas y de ingeniería en realidad podría reflejar diferencias innatas entre los sexos. Los intentos de tratar las diferencias raciales como una base biológica y mdashas en, por ejemplo, la afirmación de que el I.Q. Las pruebas u otras pruebas estandarizadas rastrean las diferencias naturales en la capacidad mental entre grupos raciales e igualmente han demostrado ser resistentes, aunque también han sido objeto de muchas críticas. En la medida en que el paradigma de la inclusión y la diferencia también sugiere, aunque de manera no peyorativa, que la biología es fundamental para distinguir razas y géneros, su lógica parece coherente con estos otros movimientos retóricos.

Entonces, ¿cómo debería evaluarse el paradigma de inclusión y diferencia? Si fuera una simple cuestión de declarar estos cambios "buenos" o "malos", el caso sería mucho menos interesante de lo que parece. Mi estrategia será vincular una investigación de las causas y consecuencias de estas nuevas políticas y prácticas con un análisis detallado de su lógica cultural y política asociada, incluyendo formas de estandarizar y clasificar a los seres humanos, creencias sobre el significado de la diferencia y posibilidades de desarrollo. establecer una "ciudadanía biopolítica". Sobre la base de ese análisis, sostendré que aunque los reformadores y las caracterizaciones de la biomedicina status quo ante no eran del todo precisas, sin embargo, llamaron la atención sobre un problema real e importante. Y las soluciones que han caído en su lugar, aunque diseñadas de manera imperfecta, han sido en algunos aspectos positivas y dignas de elogio desde el punto de vista de la mejora de la salud y la justicia social, incluso si un énfasis formalista en el cumplimiento de las reglas a veces ha oscurecido o interferido con los objetivos sustantivos que originalmente animó las reformas.

Sin embargo, también sostendré que estas reformas tienen consecuencias no deseadas que merecen un estudio especialmente detallado. Al abordar la salud desde el punto de vista de la identidad categórica, ignoran otras formas en que los riesgos para la salud se distribuyen en la sociedad. Al valorizar ciertas categorías de identidad, ocultan otras de la vista. Al centrarse en los grupos, ocultan las diferencias a nivel individual, lo que aumenta el riesgo de una "elaboración de perfiles quoracial" inadecuada o "una elaboración de perfiles de género" inadecuada en la atención de la salud. Al tratar cada una de las categorías reconocidas de manera coherente, a menudo ignoran diferencias importantes entre ellas. Y al enfatizar la biología de la diferencia, fomentan la creencia de que cualidades como la raza y el género son biológicas en su esencia, así como la conclusión errónea de que las desigualdades sociales se remedian mejor atendiendo a esas particularidades biológicas. Si bien el paradigma de inclusión y diferencia es ciertamente preferible a cualquier práctica biomédica limitada de exclusión, y si bien puede generar conocimientos útiles para fines específicos, el efecto neto de estas consecuencias no deseadas es convertirlo en una herramienta problemática para eliminar las disparidades en la salud. En lugar de abordar el problema de las disparidades en salud de frente, hemos adoptado una estrategia indirecta que trae consigo un nuevo conjunto de dificultades.


Introducción

La investigación sobre la biología del envejecimiento se ha realizado durante siglos. Curvas de supervivencia que muestran la proporción de supervivientes de una población. versus El tiempo es un medio intuitivo de ilustrar el ciclo de vida completo de un grupo de organismos y sigue siendo un componente clave de la investigación sobre el envejecimiento. Se ha demostrado que varias intervenciones antienvejecimiento extienden la vida útil de organismos modelo que van desde nematodos hasta moscas de la fruta y roedores 1,2,3,4, con informes contradictorios en monos rhesus 5. Estas intervenciones han incluido principalmente restricción calórica (RC), manipulaciones genéticas y administración farmacéutica 1,6.

Sin embargo, no está claro si estas intervenciones extienden la vida útil a través de patrones universales o distintos. Tradicionalmente, en la investigación sobre el envejecimiento, los datos de supervivencia de los experimentos de vida útil se analizan principalmente en el estudio original, y los datos no se recopilan ni almacenan juntos. Los metanálisis 7 se limitan principalmente a subconjuntos suficientemente grandes de datos de supervivencia adquiridos en condiciones idénticas o a la aplicación de métodos que tengan en cuenta diversos factores adicionales. Los metanálisis publicados de datos de supervivencia han evaluado principalmente la RC 8,9,10. Por ejemplo, según se informa, la RC prolonga significativamente la vida útil, y la proporción de ingesta de proteínas es más importante para la extensión de la vida útil que el grado de RC 9. Ningún estudio ha demostrado si la RC, la manipulación genética o la administración farmacéutica son superiores para prolongar la vida útil y retrasar el envejecimiento.

Aquí, intentamos resolver esta cuestión mediante la realización de un metanálisis exhaustivo y comparativo de los patrones de efecto de estas diferentes intervenciones y sus correspondientes mecanismos a través de curvas de supervivencia. Hemos centrado nuestros análisis en Caenorhabditis elegans y Drosophila, potentes sistemas modelo que se utilizan ampliamente en la investigación sobre el envejecimiento. Desarrollamos un algoritmo que nos permitió combinar múltiples cepas de estas especies a partir de una gran cantidad de estudios y extraer tendencias generales de resultados relevantes. Nuestros principales objetivos fueron los siguientes: (i) investigar los patrones de efecto de diferentes intervenciones anti-envejecimiento sobre las curvas de supervivencia e identificar las intervenciones más efectivas y saludables (ii) determinar si el efecto sobre la longevidad se conserva entre C. elegans y Drosophila y (iii) descubrir el patrón de posibles mecanismos anti-envejecimiento entre diferentes intervenciones. Nuestro nuevo análisis de los datos de supervivencia utilizando este nuevo método destaca las ventajas generales de la RC para retrasar el envejecimiento y proporciona una dirección para el descubrimiento de estrategias eficaces contra el envejecimiento.


Métodos

Muestra de población (Boston, MA)

Las muestras utilizadas para este estudio se obtuvieron de un estudio aleatorizado doble ciego previamente informado que consistió en un período de control de 4 semanas, un período de tratamiento de 20 semanas y un período de recuperación de 16 semanas [11, 13]. Los participantes incluyeron sesenta hombres jóvenes (rango de edad de 18 a 35 años) y sesenta y un hombres mayores (rango de edad de 60 a 75 años). Todos los sujetos proporcionaron su consentimiento informado por escrito de acuerdo con el protocolo aprobado por la Universidad Charles Drew y el Instituto de Investigación y Educación. Los criterios de exclusión incluyeron 1) presencia de enfermedad de la próstata definida como cáncer, una puntuación de síntomas de la American Urological Association superior a 7, un nivel de antígeno prostático específico superior a 4 ng / ml, 2) hematocrito superior al 48%, 3) diabetes mellitus, 4 ) problemas cardíacos que incluyen infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva, todos medidos utilizando un electrocardiograma de 12 derivaciones para excluir los síntomas presentes durante el ejercicio también, 5) apena del sueño severo, 6) administración de esteroides androgénicos en el último año, 7) participación en deportes eventos, entrenamiento de resistencia o entrenamiento de ejercicios de resistencia moderada a intensa y 8) niveles de testosterona de referencia por debajo de 300 ng / dL. Para obtener una descripción más detallada de los criterios de inscripción y la función física, consulte Bhasin et al, en [11, 13]. Se utilizaron muestras de suero almacenadas al inicio del estudio y después del tratamiento de 20 de los hombres más jóvenes y 19 de los hombres mayores según la disponibilidad. Los niveles de testosterona basales medios para los hombres más jóvenes fueron 586 ng / dL y 358 ng / dL para los hombres mayores.

Muestra de población (Houston, TX)

Se utilizaron muestras de suero de referencia almacenadas de 20 hombres mayores (rango de edad de 60 a 85 años) reclutados a través del Sealy Center of Aging Volunteer Registry en la University of Texas Medical Branch (UTMB) en Galveston, TX para su inclusión en un placebo doble ciego aleatorizado. -Estudio de intervención con testosterona controlada. Todos los sujetos proporcionaron su consentimiento informado por escrito de acuerdo con las pautas establecidas por la junta de revisión institucional de UTMB y fueron examinados médicamente. Los sujetos calificados tenían concentraciones de testosterona endógena por debajo de 500 ng / dL y por lo demás estaban sanos. Para evaluar la elegibilidad médica, los sujetos se sometieron a una serie de pruebas que incluían antecedentes y examen físico, hemograma completo, panel metabólico que incluía glucosa e insulina sérica en ayunas, un electrocardiograma (ECG), electrolitos plasmáticos, antígeno prostático específico (PSA), hígado y riñón. función y panel lipídico. Los sujetos se incluyeron en función de su capacidad para proporcionar transporte regular al Centro de Investigación Clínica (CRC) en UTMB. Los criterios de exclusión de los sujetos incluyeron los siguientes: 1) testosterona sérica & gt 500 ng / dL, 2) indicación de enfermedad cardiovascular o problemas cardíacos evaluados mediante un ECG en reposo y una prueba de esfuerzo del protocolo de Bruce, 3) antecedentes de angina o infarto de miocardio, 4 ) PSA & gt 4.0 μg / L, 5) historial de cáncer de próstata, 6) historial de hipertrofia prostática benigna severa, 7) LDL & gt 200 mg / dL, 8) hematocrito & gt 51%, 9) hipertensión (& gt140 / 90 mmHg), 10) IMC & gt 35, 11) historial de hepatitis o elevación 3 veces de Alk phos, ALT, AST, 12) enfermedades que incluyen diabetes, cáncer, EPOC, apnea del sueño o cualquier otra discapacidad que cause, 13) trastornos relacionados con los huesos, 14) DEXA puntuación lumbar & gt -2,5, 15) actualmente tomando Coumadin, glucocorticoides, andrógenos o agentes anti-reabsorción ósea, y 16) ejercicio físico regular. Estos criterios de inclusión / exclusión reflejan los recomendados por el Grupo de Trabajo del Subcomité de Guías Clínicas de la Sociedad Endocrina [26] y los ensayos publicados anteriormente con testosterona y hombres mayores [27, 28]. Los niveles medios de testosterona basales para estos hombres mayores fueron 320 ng / dL.

Suplementos de testosterona (Boston, MA)

Se obtuvieron muestras de suero de hombres que participaron en un ensayo aleatorio de suplementación con testosterona. Los hombres fueron tratados con inyecciones mensuales de un agonista de GnRH de acción prolongada (Lupron depot, 7.5 mg de TAP, North Chicago, IL) para suprimir la producción endógena de testosterona, y con inyecciones semanales concomitantes de una de las cinco dosis de enantato de testosterona (Delastryl, Savient Pharmaceuticals, NJ) [11].Según los resultados funcionales dicotómicos de informes anteriores, las dosis de testosterona se clasificaron en bajas (es decir, 25 mg, 50 mg y 125 mg) y altas (es decir, 300 mg y 600 mg).

Mediciones de biomarcadores

Las muestras de suero se seleccionaron en función de su calidad y disponibilidad. La calidad se determinó mediante inspección visual. Se recolectaron, centrifugaron y almacenaron muestras de suero de ambas poblaciones en condiciones similares en ambos lugares. Los factores séricos se midieron en dos intervalos de tiempo: al principio del estudio, es decir, al inicio del estudio o dentro de las dos primeras semanas de comenzar el tratamiento con GnRH y testosterona, y más tarde en el estudio, es decir, veinte semanas después del inicio del tratamiento con GnRH y testosterona. El factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF1) se midió utilizando un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) utilizando un kit ELISA IGF-1 sin extracción (Diagnostic Systems Laboratories, TX) en jóvenes y adultos al inicio y después del tratamiento. Se midió el péptido N-terminal de pro-colágeno III (PIIINP) utilizando un radioinmunoensayo de equilibrio validado (RIA) (Orion Diagnostics, Espoo, Finlandia) como se describió anteriormente [15, 29] en sujetos jóvenes y ancianos al inicio del estudio y después de la suplementación con testosterona .

Los factores séricos restantes se midieron utilizando una plataforma multiplex Luminex (Panomics, Fremont, CA) como se describió anteriormente [30]. Este ensayo utiliza tecnología xMAP, una tecnología Luminex de perfiles de analitos múltiples, para detectar y cuantificar múltiples objetivos de proteínas. Las muestras se procesaron en un LiquiChip (Qiagen) y se analizaron utilizando el software Qiagen Liquichip Analyzer (Versión 1.0.5.17455). Se corrió un plex de 35 en el suero de los hombres jóvenes que midieron ENA78, Eotaxina, FGF básico, G-CSF, GM-CSF, GRO-α, IFNγ, IL1α, IL1β, IL-10, IL-12 (p40), IL -12 (p70), IL-13, IL-15, IL-17, IL-17F, IL-1RA, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IP10, leptina, MCP-3, MIG, MIP1α, MIP1β, NGF, PDGF-BB, RANTES, TNFα y TNFβ al inicio y después del tratamiento con testosterona. Para aquellos biomarcadores que mostraron un cambio con el tratamiento con testosterona en los jóvenes, se ejecutó otro 3-plex en el suero de los hombres mayores tratados con testosterona al inicio del tratamiento y después del tratamiento midiendo leptina, MIG y ENA78. Se realizó un ensayo de 30 plexos para medir los niveles basales de citocinas de un grupo separado de hombres mayores antes del tratamiento midiendo eotaxina, FGF básico, GCSF, GM-CSF, GROα, IFNγ, IL1α, IL1β, IL-10, IL-12 (p40 ), IL-12 (p70), IL-13, IL-17A, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8. IP-10, MCP-1, MCP-3, MIP-1α, MIP-1β, NGF, PDGF-BB, RANTES, TNFα, TNFβ y VEGF. Los valores fuera del rango de la curva estándar se omitieron para los ensayos multiplex. El límite inferior de detección para estos analitos fue de 1 pg / ml. El rango de CV para la variabilidad interensayo para los analitos fue del 6,73% al 17,25%, con un promedio del 12,24%.

Métodos de estadística

Los valores iniciales de los biomarcadores se compararon entre hombres más jóvenes y mayores utilizando una prueba t paramétrica de dos muestras asumiendo varianzas desiguales y una prueba de suma de rangos de Wilcoxon de dos muestras no paramétrica que arroja valores p similares. La determinación de la significancia en la respuesta de biomarcadores se basó en un análisis de pares emparejados de niveles tempranos versus tardíos, y un análisis categórico bivariado de la dosis de testosterona (baja versus alta) y la edad (hombres más jóvenes versus hombres mayores), usando una t paramétrica de dos muestras -prueba con varianzas desiguales y una prueba de suma de rangos de Wilcoxon de dos muestras no paramétrica con resultados similares. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo en STATA versión 8.0 (Stata Corp, College Station, Tex) y JMP 8.0.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Los valores mostrados se muestran todos como la media más / menos la desviación estándar a menos que se indique lo contrario. Los diagramas de caja se muestran como cuantiles, con la mediana (línea en caja), rango de cuartiles (bordes de caja) y extremos (líneas verticales y puntos). En los ensayos de un solo plex, la significancia se estableció en p & lt 0,05. En ensayos multiplex, se usó un valor p & lt 0.05 para denotar significancia estadística mientras que un valor p & lt 0.05 / 10 = 0.005 fue usado para tener en cuenta comparaciones múltiples usando la corrección de Bonferrorni.


Objetivo

El factor de transcripción nuclear eritroide-2 como el factor-2 (Nrf2) es el regulador maestro de la defensa antioxidante. Los datos de estudios en animales sugieren que el ejercicio provoca aumentos significativos en la señalización de Nrf2 y que la señalización se ve afectada con el envejecimiento, lo que resulta en una menor inducción de las enzimas desintoxicantes de fase II y una mayor susceptibilidad al daño oxidativo. Anteriormente hemos demostrado que los adultos mayores tienen menor resistencia a un desafío oxidativo en comparación con los jóvenes, y que esta respuesta se modifica con la aptitud física y la intervención con fitonutrientes. Presumimos que una sola sesión de ejercicio submáximo provocaría una mayor acumulación nuclear de Nrf2, y que esta respuesta al ejercicio se atenuaría con el envejecimiento.

Métodos

Señalización de Nrf2 en respuesta a un ciclo de 30 min al 70% del VO2max se comparó en hombres jóvenes (23 ± 1 año, n = 10) y mayores (63 ± 1, n = 10). Se recogió sangre en seis puntos de tiempo antes del ejercicio y 10 min, 30 min, 1 h, 4 hy 24 h después del ejercicio. La señalización de Nrf2 se determinó en células mononucleares de sangre periférica midiendo la expresión de proteínas mediante transferencia Western de Nrf2 en fracciones de células completas y nucleares, y SOD1 de células completas y HMOX, así como la expresión génica (RT-PCR) de antioxidantes Nrf2-ARE posteriores. SOD1, HMOX, y NQO1.

Resultados

Las diferencias iniciales en la expresión de proteínas no difirieron entre los grupos. La prueba de ejercicio provocó un aumento significativo de Nrf2 de células completas (PAG= 0,003) tanto para los grupos jóvenes como para los mayores. Los niveles de Nrf2 nuclear aumentaron significativamente en el grupo joven pero no mayor (PAG= 0,031). El ejercicio provocó aumentos significativos en la expresión génica de HMOX1 y NQO1 en los jóvenesPAG= 0,006 y PAG= 0,055, respectivamente) mientras que la expresión génica en los adultos mayores estaba reprimida. No hubo diferencias significativas en la expresión de la proteína SOD1 o HMOX1.

Conclusión

Estos hallazgos indican que una sola sesión de ejercicio aeróbico submáximo es suficiente para activar Nrf2 a nivel celular completo tanto en adultos jóvenes como en adultos mayores, pero que la importancia nuclear se ve afectada con el envejecimiento. Además, hemos demostrado la expresión génica reprimida de los objetivos antioxidantes posteriores de Nrf2 en adultos mayores. Juntos, estos datos traslacionales demuestran por primera vez la atenuación de la actividad de Nrf2 en respuesta al ejercicio en adultos mayores.


Resultados

Se inscribieron 79 pacientes con talasemia mayor en el estudio con edades comprendidas entre los 9 y los 47 años. El origen étnico reflejó la diversidad de la costa oeste de Estados Unidos, 20 chinos, 16 del Lejano Oriente no chinos, 14 indios / paquistaníes, 16 mediterráneos y 13 otros orígenes variados. Los genotipos no estaban disponibles en todos los sujetos, pero eran predominantemente beta talasemia mayor, con algunos pacientes con E-beta talasemia y dos pacientes con alfa talasemia conocida. Todos los pacientes estaban clínicamente bien, sin antecedentes de insuficiencia cardíaca o arritmias en el año anterior y ninguno estaba tomando medicamentos cardíacos. La duración de la transfusión y la quelación fue de 18,1 ± 9,0 años y 22,2 ± 8,7 años, respectivamente. La mediana del intervalo de transfusión fue de 3 semanas, y ningún paciente recibió transfusiones con menos frecuencia que cada 4 semanas. La mitad de los pacientes estaban tomando deferoxamina y la otra mitad había cambiado a deferasirox cuando estuvo disponible en noviembre de 2005. Un paciente estaba tomando deferiprona y dos estaban tomando una combinación de deferiprona y deferoxamina. Las cargas de hierro fueron independientes del tratamiento de quelación. Se excluyó a un paciente porque los estudios de resonancia magnética y electrocardiograma se realizaron con más de 6 meses de diferencia. Hubo 45 pacientes con valores de T2 * cardíaco menores de 20 ms, lo que indica una sobrecarga de hierro cardíaca detectable por resonancia magnética, y 33 pacientes con T2 * cardíaco mayor de 20 ms (Tabla I). Los pacientes con hierro cardíaco tenían en promedio 5 años más y más probabilidades de ser mujeres. La edad y el sexo eran interdependientes; no había pacientes varones vivos mayores de 30 años con hierro cardíaco en comparación con 13 mujeres, lo que aumenta la posibilidad de un sesgo de supervivencia [4, 23].

Parámetro T2 * mayor que 20 T2 * menos de 20 PAG valor
Masculino 21 14 0.004
Mujer 12 31 0.004
Años de edad) 21.6 ± 8.7 26.1 ± 8.2 0.026
BSA (m 2) 1.49 ± 0.25 1.54 ± 0.23 0.417
Hemoglobina (g / dl) 11.9 ± 1.9 11.8 ± 1.5 0.77
Ferritina (μg / L) 2701 ± 2511 4170 ± 4491 0.07
Hierro (μg / dL) 212.1 ± 77.2 219.8 ± 100.1 0.71
BNP (ng / L) 14.1 ± 17 31.4 ± 43.0 0.063
LDH (U / L) 456.4 ± 299.1 386.5 ± 220.7 0.32
hs-PCR (mg / L) 1.1 ± 1.1 2.9 ± 4.9 0.023
FC en resonancia magnética (lpm) 79 ± 9.5 78 ± 10.6 0.53
PAS (mmHg) 107.4 ± 11.6 107.9 ± 10.2 0.85
PAD (mmHg) 63.5 ± 10.2 67.5 ± 9.2 0.084
MAPA (mmHg) 82.0 ± 10.7 83.7 ± 9.4 0.47
IRM CI (L / min / m 2) 4.1 ± 0.6 3.8 ± 0.9 0.06
FEVI por resonancia magnética (%) 63.1 ± 4.9 61.2 ± 6.4 0.15
IRM RVEF (%) 60.7 ± 6.5 61.0 ± 6.6 0.87
MRI LVMESi (g / m 2) 64.6 ± 20.7 64.3 ± 18.9 0.91
Contenido de hierro en el hígado (mg / g) 11.1±12.9 14.1±9.8 0.26
  • Los datos se expresan como media ± una desviación estándar. ASC, área de superficie corporal PAS, presión arterial sistólica PAD, presión arterial diastólica MAP, presión arterial media CO, gasto cardíaco FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo RVEF, fracción de eyección del ventrículo derecho LVMES, masa del ventrículo izquierdo al final de la sístole.

Ambos grupos estaban muy sobrecargados de hierro, pero el hierro hepático, la ferritina y el hierro sérico no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. La PCR de alta sensibilidad, un marcador inespecífico de inflamación sistémica, aumentó en pacientes con sobrecarga de hierro cardíaca. Los pacientes con PCR-hs de bajo riesgo, según la clasificación de la American Heart Association (& lt1.0 mg / L), tenían una frecuencia cardíaca normal (Z-puntaje 0.02 ± 0.84), mientras que los pacientes con PCR-hs más alta tuvieron frecuencias cardíacas casi una desviación estándar por encima de los valores promedio para la población de referencia (Z-puntaje 0,90 ± 0,97, PAG & lt 0,0002). La FC media de veinticuatro horas en el registro Holter se correlacionó con la FC en el ECG en reposo (r 2 = 0.32, PAG & lt 0,0001) pero un promedio de 7 latidos por minuto más rápido (PAG & lt 0,0001) la FC media también se incrementó en pacientes con PCR-hs elevada. La función sistólica cardíaca no fue significativamente diferente entre los dos grupos de pacientes. Sin embargo, se observó disfunción del VI (FEVI por resonancia magnética inferior al 56%) en seis pacientes, cinco de los seis tenían un depósito de hierro grave (T2 * inferior a 10 ms). Los niveles de hemoglobina fueron similares entre ambos grupos de pacientes.

En la tabla II se muestran las características del ECG entre pacientes con talasemia mayor y sobrecarga de hierro (T2 * menor de 20 ms) versus aquellos sin sobrecarga de hierro (T2 * mayor de 20 ms). Dado que la función cardíaca y la hemoglobina eran similares, los cambios en el ECG entre los dos grupos probablemente representaron efectos preclínicos del hierro cardíaco. Los índices de repolarización fueron los discriminadores más sensibles. El intervalo QT fue mayor en pacientes con depósito de hierro cardíaco (Fig. 1A). El análisis ROC demostró un AUROC de 0,68 para la presencia de hierro cardíaco con un punto de corte óptimo de 407 ms (línea horizontal). Las diferencias grupales persistieron después de corregir el QT para la frecuencia cardíaca mediante dos métodos validados (método de Bazzett y Fridericia), pero la discriminación fue peor. Diez pacientes tenían prolongación del QTc (450 ms para hombres, 460 ms para mujeres) pero solo siete tenían hierro cardíaco (PAG = 0,39). La Figura 1B demuestra la interacción entre el intervalo QT y las indicaciones de la línea horizontal del intervalo latido a latido (RR); el corte de 407 ms y las líneas curvas representan ajustes de la ley de potencias a la relación QT-RR para ambos grupos de pacientes. La repolarización parece prolongarse en mayor medida a una frecuencia cardíaca baja (RR prolongado) en pacientes que tienen hierro cardíaco, aunque los parámetros de ajuste de la curva no fueron estadísticamente diferentes entre sí.

Parámetro de ECG T2 * mayor que 20 T2 * menos de 20 PAG valor
PR (ms) 147.1 ± 14.4 151 ± 22.5 0.36
Duración (ms) 96.6 ± 10.6 93.3 ± 9.1 0.31
QRS (ms) 87.1 ± 10.6 90.4 ± 9.1 0.167
QT (ms) 375.8 ± 22.5 397 ± 34.5 0.0018
QTcB (ms) 415.7 ± 22.8 435.6 ± 24.0 0.0005
QTcF (ms) 408.9 ± 20.6 429.1 ± 23.1 0.0002
FC ECG (lpm) 74 ± 10.1 74 ± 12.7 0.85
PAG Eje (grados) 47.8 ± 17.6 46.8 ± 18.2 0.81
Eje QRS (grados) 60.0 ± 22.7 50.8 ± 25.7 0.105
T eje (grados) 50.3 ± 17.3 36.0 ± 21.0 0.0018
QRS a T diferencia del ángulo del eje 17.6 ± 13.5 27.6 ± 23.2 0.021

A: Trace el intervalo QT y T eje versus cardiaco T2 *. Los pacientes con hierro cardíaco (ubicado a la izquierda de la línea vertical en T2 * de 20 ms) exhiben valores de QT más largos. La línea horizontal en un intervalo QT de 407 ms representa el límite óptimo según el análisis ROC. B: intervalo QT en función del intervalo RR para pacientes con (círculos rellenos) y sin (círculos abiertos) hierro cardíaco. Las líneas curvas indican el mejor ajuste de la ley de potencias entre QT y RR.

los T los ejes de onda se desplazaron a la izquierda en pacientes que tenían hierro cardíaco. La figura 2 demuestra T-Eje de ondas en función de la T2 * cardiaca, la curva es algo similar a las relaciones T2 * -LVEF publicadas previamente [24]. El análisis ROC arrojó un AUROC de 0,72 y un corte óptimo de 43 grados (línea horizontal).

Lote de T eje versus cardiaco T2 *. El hierro cardíaco detectable por resonancia magnética se asoció con un desplazamiento hacia la izquierda del T-Eje de onda (menos de 43 grados, línea horizontal).

La Tabla III resume la edad y el sexo corregidos Z puntuaciones de FC, eje e intervalos entre los dos grupos. No hay diferencias de género significativas en Z-se anotaron puntuaciones, lo que indica una buena corrección por parte de las normas de población. Como grupo, los pacientes con TM tenían taquicardia y alargamiento del intervalo QT corregido, independientemente del estado del hierro cardíaco, aunque la magnitud del aumento del QT fue significativamente mayor en los pacientes que tenían hierro cardíaco. Por el contrario, el desplazamiento hacia la izquierda del T-eje sólo se observó en pacientes con hierro cardíaco. Ni prolongación del intervalo QT ni desplazamiento a la izquierda del T-eje se correlacionó con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Parámetro de ECG Z-puntaje Todos los pacientes de MT T2 * mayor que 20 T2 * menos de 20 PAG valor
PR 0.1 ± 0.9 0.0 ± 0.7 0.1 ±1.1 0.69
QRS −0.1 ± 0.9 −0.3 ± 1.0 0.0 ± 0.9 0.162
QT 0.3 ± 1.1 0.0 ± 0.8 0.5 ± 1.2* 0.02
QTcB 1.1 ± 1.2* 0.7 ± 1.1* 1.4 ± 1.2* 0.003
QTcF 1.4 ± 1.3* 0.9 ± 1.0* 1.7 ± 1.3* 0.002
HORA 0.4 ± 1.0* 0.4 ± 1.0 0.4 ± 1.0* 0.8
QRS 0.1 ± 0.9 0.2 ± 0.8 −0.1 ± 0.9 0.12
T Eje N / A 0 ± 1 −0.8 ± 0.9* 0.012
  • Z-Puntuaciones expresadas como (media ± desviación estándar).
  • Todos los pacientes se separan de acuerdo con su estado de hierro cardíaco. Los asteriscos demarcan parámetros que difieren significativamente (PAG & lt 0.05) de la población de referencia. PAG Los valores de la columna de la derecha describen las diferencias entre pacientes con y sin hierro cardíaco detectable.

Las interpretaciones del ECG del cardiólogo se resumen en la Tabla IV. La evaluación morfológica del cardiólogo fue consistente con los cambios observados en el eje y los intervalos. Aunque se observaron taquicardia y diversas formas de anomalías de la conducción, no se asociaron con el hierro cardíaco. Las anomalías más comunes asociadas con el hierro cardíaco fueron cambios inespecíficos de la onda ST-T (norte = 19), QTc prolongado (norte = 10), plomo inferior T inversiones de ondanorte = 5) y bradicardia sinusal (norte = 4). La HVI se distribuyó por igual en ambos grupos (3/33 versus 5/45). Tomando las métricas específicas juntas (operación booleana simple “OR”) arrojó una sensibilidad y especificidad del 73% y 82%, respectivamente, para la presencia de hierro cardíaco detectable. La superposición entre las evaluaciones cualitativas y cuantitativas de la repolarización anormal fue incompleta, lo que permitió que se usaran juntas. Combinando criterios de QT mayor que 407, o T-Eje de onda menor que 43, o lectura anormal (cambios inespecíficos de la onda ST-T, QTc prolongado, derivación inferior T inversiones de onda, bradicardia) arrojaron una sensibilidad del 89% y una especificidad del 70%. La métrica combinada arrojó un valor predictivo positivo del 80% y un valor predictivo negativo del 70%.

Lectura de ECG del cardiólogo T2 * mayor que 20 T2 * menos de 20 Especificidad (%) Sensibilidad (%)
Hipertrofia auricular izquierda 0 1 100 2
Hipertrofia del ventrículo izquierdo 3 5 91 11
Desviación del eje derecho 0 2 100 4
Hipertrofia ventricular derecha 1 0 97 0
Bradicardia sinusal 0 4 100 9
Taquicardia sinusal 1 1 97 2
Intervalo QT largo 3 14 91 31
Simétrico T-inversiones de ondas 0 5 100 11
QRS de baja tensión 0 2 100 4
ST inespecífico /T cambios de onda (NSST) 4 19 88 42
Hemibloqueo anterior izquierdo 1 0 97 0
Bloqueo de rama derecha, retraso de la conducción interventricular 2 0 94 0
NSST, prolongación del intervalo QT, T-anormalidades de ondas 6 29 82 64
NSST, prolongación del intervalo QT, Tanomalías de las ondas, bradicardia 6 33 82 73
NSST, prolongación del intervalo QT, T-anormalidades de onda, bradicardia, QT mayor de 404, T eje y lt 43 ° 10 40 70 89
  • La sensibilidad y la especificidad de cada parámetro para predecir el hierro cardíaco detectable (T2 * menos de 20 ms) se enumeran en las dos columnas de la derecha. Las dos últimas filas de la tabla enumeran la sensibilidad y la especificidad de varias combinaciones de parámetros lógicos.

Se realizó un análisis de regresión logística univariante utilizando la sobrecarga de hierro cardíaca como variable de resultado. Posteriormente, realizamos varios análisis de regresión logística paso a paso multivariados para determinar un pequeño subconjunto de variables que estaban más fuertemente asociadas con la sobrecarga de hierro cardíaca. Además, otro análisis de subconjuntos reveló que las relaciones dependían claramente del género y, para simplificar los resultados, todos los análisis posteriores se estratificaron por género. Estos análisis indicaron que QT, QTCB, TEl eje-y la FC, junto con el sexo, se asociaron más fuertemente con la sobrecarga de hierro cardíaca. Para tener en cuenta las interacciones observadas (y fisiológicamente predecibles) entre estas variables, se realizó un análisis de árbol de regresión (partición recursiva) para aclarar las interacciones entre las variables en el modelo y la presencia de hierro cardíaco. Tanto para hombres como para mujeres, estos resultados podrían agruparse en 3 subconjuntos de pacientes con un riesgo creciente de sobrecarga de hierro cardíaca. TEl eje-eje y la frecuencia cardíaca mejor estratificaron el riesgo en las mujeres, mientras que el QT y la frecuencia cardíaca mejor estratificaron el riesgo en los hombres. Aunque existen muchos modelos estadísticos que podrían usarse para representar estas relaciones, y estos resultados pueden no generalizarse exactamente a otras poblaciones, estos resultados demuestran claramente de manera parsimoniosa que el hierro influye en la repolarización de una manera dependiente de la tasa. Si consideramos los ECG de alto y más alto riesgo como diagnóstico para el hierro cardíaco, estos árboles de partición arrojaron AUROC de 88,3 y 87,1 para mujeres y hombres, respectivamente.


Discusión

Aunque los criterios de Sokolow-Lyon y Cornell se utilizan con frecuencia en la práctica clínica y aparecen ampliamente en las guías internacionales, en la era moderna de obesidad creciente, su precisión diagnóstica está muy por debajo de un nivel aceptable para una herramienta de detección diagnóstica. Este estudio ha demostrado que al incorporar el IMC en el algoritmo de ECG mediante un simple ajuste, la sensibilidad diagnóstica se puede mejorar sin una disminución significativa de la especificidad.

Los desafíos del cribado ECG para HVI en la población moderna

En la práctica actual, la HVI se determina con mayor precisión mediante CMR, ya que su precisión supera con creces la de la ecocardiografía o el ECG22.Sin embargo, la mayor disponibilidad, simplicidad de operación y menor costo asociados con el ECG han dado como resultado su uso continuo en todo el mundo. Sin embargo, la obesidad afecta significativamente el ECG de superficie, reduciendo la amplitud del voltaje a través de una combinación de desviación del eje del VI hacia la izquierda, aumento de la grasa de la pared torácica y aumento de la grasa pericárdica. En este estudio, se observó que la obesidad reduce la suma de la amplitud de la onda R en V5 o 6 y la onda S en V1 hasta en 8 mm. De hecho, demostramos que la sensibilidad de los criterios de Sokolow-Lyon es solo del 3,1% en la obesidad, con una especificidad que alcanza el 99,0%. Aunque la especificidad parece excelente, esto probablemente refleja el hecho de que en la obesidad el grado de HVI requerido para generar un índice de Sokolow-Lyon & gt35 mm es mucho mayor, lo que reduce su poder diagnóstico (reflejado por el índice de Youden de 0,11). De este estudio queda bastante claro que los criterios de Sokolow-Lyon son completamente inadecuados para ser utilizados como prueba de detección diagnóstica en la era moderna de la obesidad. Aunque aquí se considera que los criterios de Cornell son menos vulnerables al aumento del IMC, también tienen una sensibilidad diagnóstica deficiente (14,8% y 11,9%, respectivamente).

Ajustar el ECG por obesidad

Se ha demostrado previamente que la sensibilidad diagnóstica del ECG se puede mejorar teniendo en cuenta la obesidad.Sin embargo, estudios previos han utilizado ecocardiografía 2D para determinar la masa del VI, que en sí misma está limitada en la obesidad10, 13, 23 o han utilizado ecuaciones de ajuste complejas basadas en regresión, que no son adecuadas para la medicina clínica moderna de tiempo limitado24, 25. el primer estudio que utilizó la RMC para investigar los efectos de la obesidad y la desviación asociada del eje del VI hacia la izquierda en los criterios de HVI del ECG. Hemos demostrado que el sobrepeso reduce el voltaje Sokolow-Lyon en una media de 4 mm y la obesidad en 8 mm. Cuando se utiliza un factor de corrección de +4 mm en sobrepeso y +8 mm en obesidad, la sensibilidad diagnóstica de este criterio aumenta (hasta en un 30% en sobrepeso) y hasta un nivel que se acerca al observado en peso normal. Es importante destacar que, aunque la especificidad para la HVI disminuye después del ajuste (hasta en un 5,5%), sigue siendo excelente (92,9 a 97,9%).

Dada la utilización global de este criterio, así como el aumento mundial de la obesidad, este hallazgo tiene un impacto clínico significativo y debería permitir un aumento sustancial en la detección de HVI anatómica mediante el cribado ECG. Dado que la HVI determinada por ECG aparece en las guías europeas y estadounidenses4 y se sabe que predice la mortalidad2, 26, la mejora del rendimiento diagnóstico del ECG debería traducirse rápidamente en un beneficio significativo para el paciente. Sin embargo, a pesar de estas importantes mejoras, la sensibilidad del ECG sigue siendo pobre en alrededor del 30%. En la era actual, este es un nivel que impediría que el ECG se utilice como una herramienta de detección de HVI si se presenta como una prueba de diagnóstico novedosa.


La reciente determinación de la CMS sobre WATCHMAN: ¿Qué podemos esperar de aquí?

El dispositivo de oclusión del apéndice auricular izquierdo (LAA) WATCHMAN (Boston Scientific, Marlborough MA) ha sido aprobado recientemente para reembolso por los Centros de Medicare y Medicaid (CMS). A pesar de muchos otros contendientes, e incluso un dispositivo de cierre de tejido general aprobado utilizado para cerrar el LAA, este es el primer dispositivo de oclusión de LAA específico aprobado por el CMS. Es importante tener en cuenta las diferencias entre la aprobación de CMS y la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en marzo de 2015. En la aprobación de la FDA, el dispositivo se restringió a aquellos pacientes que se consideraron aptos para la warfarina a largo plazo, manteniéndose fiel a las indicaciones para la inscripción en los ensayos clínicos. El CMS elimina esa restricción y, de hecho, establece que el dispositivo es una opción para aquellos pacientes que no se consideran adecuados para la anticoagulación a largo plazo (pero que aún podrían tolerar la warfarina a corto plazo).

El WATCHMAN y otros dispositivos similares se concibieron para reducir la tromboembolia en pacientes con fibrilación auricular (FA) y que tenían un mayor riesgo de hemorragia con la anticoagulación. Se cree que el LAA es la fuente de tromboembolismo en pacientes con FA. 1 Aunque mecánicamente razonable, no existe un acuerdo universal de que la LAA sea la fuente de todos los tromboembolismos en pacientes con FA. De hecho, hay datos de que la incidencia de trombo auricular izquierdo fuera de la AAP es del 11% en la FA no valvular y aumenta hasta & gt 50% en la FA valvular. 2 Por lo tanto, la oclusión de LAA, incluso si es 100% segura y efectiva, no evitaría todos los eventos tromboembólicos.

Sobre la base de una serie de ensayos controlados aleatorios, existe una fuerte evidencia de que la anticoagulación sistémica reduce la tromboembolia. 3 De hecho, para todos los nuevos anticoagulantes, el comparador es la warfarina y no el placebo; sin embargo, la anticoagulación no elimina el riesgo. El riesgo de accidente cerebrovascular se puede estimar con la CHA2DS2-Puntuación VASc, una combinación de insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad, diabetes, enfermedad vascular y sexo. Sin embargo, muchos de los factores de riesgo de tromboembolismo son los mismos que los del riesgo de hemorragia grave. Por ejemplo, una de las puntuaciones de riesgo de hemorragia más utilizadas es la HAS-BLED, una combinación de hipertensión, función renal y hepática anormal, accidente cerebrovascular, hemorragia previa, índice internacional normalizado (INR) lábil, ancianos y abuso de drogas o alcohol. 4 Por lo tanto, a menudo ocurre que los pacientes individuales corren un alto riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragias graves.

El ensayo PROTECTion en pacientes con fibrilación auricular (PROTECT-AF) fue el primer ensayo aleatorio de dispositivos de oclusión LAA. En el ensayo en el que participaron 707 pacientes con un CHA medio2DS2-VASc de 3.2, el dispositivo WATCHMAN se implantó con éxito y no fue inferior a la warfarina en la prevención de la tromboembolia, pero a un costo significativo de complicaciones graves. 5 Después de no obtener la aprobación de la FDA, y con la FDA exigiendo un segundo ECA, comenzó el ensayo PREVAIL (Evaluación prospectiva aleatorizada del dispositivo de cierre WATCHMAN LAA en pacientes con fibrilación auricular versus terapia con warfarina a largo plazo). El ensayo PREVAIL reclutó a 461 pacientes con un CHA medio2DS2-VASc de 3,8, y demostró que era posible reducir las tasas de complicaciones en comparación con PROTECT-AF; sin embargo, no hubo una ventaja clínica particular para el WATCHMAN en comparación con la warfarina. 6 La inscripción en estos dos ensayos, por necesidad, incluyó la falta de una contraindicación para la warfarina, ya que la warfarina a largo plazo fue el grupo de comparación.

  1. CHA2DS2-VASc de ≥ 3 o CHADS2 ≥ 2.
  2. Decisión formal compartida utilizando un médico independiente, no intervencionista, cuya opinión debe estar escrita en el registro médico.
  3. Idoneidad para la warfarina a corto plazo, pero se considera incapaz de tomar anticoagulación a largo plazo.
  4. El procedimiento debe realizarse en un hospital con un programa de electrofisiología o enfermedad cardíaca estructural establecido.
  5. El procedimiento debe ser realizado por un cardiólogo intervencionista, electrofisiólogo o cirujano cardiovascular, que debe haber recibido capacitación formal por parte del fabricante, haber realizado ≥ 25 procedimientos transeptales y continuar realizando ≥ 25 procedimientos transeptales, incluidos 12 de los cuales son oclusión de LAA, durante un período de tiempo. período de dos años.
  6. El paciente está inscrito y los médicos y el hospital participan en un registro prospectivo, nacional y auditado durante al menos cuatro años desde el momento de la implantación.

Estos criterios difieren de manera importante de los criterios de la FDA en que los criterios de inclusión incluyen aquellos que se cree no ser candidatos a anticoagulación a largo plazo. Sin embargo, se basan mucho más clínicamente en que los pacientes que reciben estos dispositivos deben solamente ser aquellos con un mayor riesgo de hemorragia con anticoagulación a largo plazo. Aquellos pacientes que pueden ser manejados con warfarina o con uno de los anticoagulantes directos no deben tener un WATCHMAN colocado, sino que deben ser anticoagulantes. Existen riesgos reales del procedimiento y aún no conocemos la eficacia y seguridad durante el seguimiento a largo plazo. Los años de vida observados en los pacientes WATCHMAN son solo una fracción de los que reciben anticoagulación. Por lo tanto, los autores de este Análisis de expertos creen que la indicación de CMS es más sólida que la de la FDA, y en este momento los autores no están a favor de la implantación del WATCHMAN como reemplazo electivo de la anticoagulación.

¿Qué sigue? Una descripción general de la sociedad del American College of Cardiology / Heart Rhythm Society / Society for Cardiovascular Angiography and Interventions de 2015 recomendó adecuadamente los registros prospectivos en curso de oclusión de LAA, en particular con respecto a la selección de pacientes y los resultados. 7 Estamos muy satisfechos con la reciente decisión de CMS sobre WATCHMAN que exige la inscripción de pacientes en un registro tan prospectivo. Argumentaríamos que dicho registro también debería establecerse y exigirse para todos Dispositivos de oclusión LAA, incluidos los que se utilizan actualmente y los dispositivos o técnicas futuros. Con toda probabilidad, la cobertura de WATCHMAN se ampliará a terceros pagadores con el tiempo. Sería razonable que estos pagadores adoptaran los criterios de la CMS, incluido el mandato de participar en el registro prospectivo.

Hasta que obtengamos más datos a corto plazo sobre la disminución de las complicaciones del procedimiento y datos a largo plazo sobre la eficacia, sería razonable ser cauteloso en la selección de pacientes y médicos para el WATCHMAN. 8 Existe preocupación sobre la curva de aprendizaje de la implantación Se observaron complicaciones graves (derrame pericárdico, accidente cerebrovascular, embolización del dispositivo) en casi el 8% de los pacientes iniciales con PROTECT-AF, cayendo al 3,7% para los pacientes inscritos en el protocolo de acceso continuo, y al 2% para la prueba PREVAIL. Aunque la tromboembolia fue baja en ambos grupos en el ensayo PREVAIL, no se logró la no inferioridad para el WATCHMAN. En otras palabras, los pacientes asignados al azar a la warfarina obtuvieron mejores resultados.

Estamos entrando en una nueva era en las opciones de prevención de la tromboembolia para pacientes con FA. Los agentes anticoagulantes se han expandido en los últimos años y ahora incluyen agentes que han demostrado ser más seguros y eficaces que la warfarina en grandes ensayos clínicos. No está claro si los dispositivos de oclusión LAA seguirán una trayectoria similar a estos anticoagulantes directos, y se necesitan más datos antes de que se justifique una expansión generalizada.

  1. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD, Srivyas RC, Howard M. El apéndice auricular izquierdo: ¡nuestro apego humano más letal! Implicaciones quirúrgicas. Eur J Cardiothorac Surg 200017:718-22.
  2. Mahajan R, Brooks AG, Sullivan T, et al. Importancia del sustrato subyacente para determinar la ubicación del trombo en la fibrilación auricular: implicaciones para el cierre de la orejuela auricular izquierda. Corazón 201298:1120-6.
  3. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA / ACC / HRS guía para el manejo de pacientes con fibrilación auricular: un informe del Grupo de Trabajo del Colegio Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón sobre las guías de práctica y la Sociedad del Ritmo Cardíaco. Circulación 2014130:2071-104.
  4. Labio GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Validación comparativa de una nueva puntuación de riesgo para predecir el riesgo de hemorragia en pacientes anticoagulados con fibrilación auricular: la puntuación HAS-BLED (hipertensión, función renal / hepática anormal, accidente cerebrovascular, antecedentes o predisposición hemorrágica, INR lábil, ancianos, drogas / alcohol concomitantemente). J Am Coll Cardiol 201157:173-80.
  5. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Seguridad del cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda: resultados del ensayo clínico Watchman Left Atrial Appendage System para la protección embólica en pacientes con FA (PROTECT AF) y el registro de acceso continuo. Circulación 2011123:417-24.
  6. Holmes DR, Jr., Kar S, Price MJ, et al. Evaluación prospectiva aleatorizada del dispositivo Watchman Left Atrial Appendage Closure en pacientes con fibrilación auricular versus tratamiento con warfarina a largo plazo: el ensayo PREVAIL. J Am Coll Cardiol 201464:1-12.
  7. Masoudi FA, Calkins H, Kavinsky CJ, et al. Descripción general de la sociedad del dispositivo de oclusión del apéndice auricular izquierdo ACC / HRS / SCAI 2015. Ritmo cardiaco 201512: e122-36.
  8. Estes NA, 3er. Cierre del apéndice auricular izquierdo para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la FA: la búsqueda del Santo Grial. J Am Coll Cardiol 201566:2740-2.

Palabras clave: Envejecido, Alcoholes, Angiografía, Anticoagulantes, Apéndice auricular, Fibrilación auricular, Aprobación del dispositivo, Diabetes mellitus Electrofisiología, Insuficiencia cardiaca, Hipertensión, Seguro, Salud, Reembolso, Razón normalizada internacional, Hígado, Seguro de enfermedad, Registros médicos, Seguro médico del estado, Selección de pacientes, Derrame pericárdico, Preparaciones farmacéuticas, Estudios prospectivos, Registros, Factores de riesgo, Carrera, Cirujanos Tromboembolismo Warfarina Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos


Fondo

Los monitores de eventos cardíacos son pequeños dispositivos portátiles que usa un paciente durante una actividad normal hasta por 30 días. El dispositivo tiene un sistema de registro capaz de almacenar varios minutos del registro del electrocardiograma (EKG) del individuo. El paciente puede iniciar el registro de EKG durante un período sintomático de arritmia. Los monitores de eventos cardíacos se han utilizado principalmente para diagnosticar y evaluar arritmias cardíacas. Estos monitores son particularmente útiles para obtener un registro de arritmias que no se descubrirían en un EKG de rutina o una arritmia que es tan poco frecuente que no es detectada durante un período de 24 horas por un monitor Holter.

Hay disponibles dos tipos diferentes de monitores de eventos cardíacos. Los monitores de eventos de pre-síntomas (memoria en bucle) están equipados con electrodos adheridos al pecho y pueden capturar los ritmos de EKG antes de que se active el monitor de eventos cardíacos (registro de pre-síntomas) (Healthwise, 2003). Esta función es especialmente útil para las personas que pierden el conocimiento cuando se producen arritmias.

Los monitores de eventos posteriores a los síntomas no tienen electrodos en el pecho (Healthwise, 2003). Un tipo de monitor de eventos posteriores a los síntomas se usa en la muñeca. Cuando se presentan síntomas, el paciente presiona un botón para activar un registro de EKG. Otro tipo de monitor de eventos posteriores a los síntomas es un dispositivo que el paciente lleva al alcance de la mano. Cuando se presentan síntomas, el paciente presiona los electrodos del dispositivo contra su pecho y presiona un botón para activar el registro de EKG.

Los monitores de eventos cardíacos se han desarrollado con capacidades de activación automática, que están diseñadas para activar automáticamente un registro de EKG cuando ocurren ciertas arritmias. Se cree que los monitores de eventos cardíacos de activación automática son más sensibles, pero menos específicos, que los monitores de eventos cardíacos activados manualmente para las arritmias cardíacas importantes. Los monitores de eventos cardíacos de activación automática más simples detectan un solo tipo de arritmia (p. Ej., Fibrilación auricular), mientras que los monitores más sofisticados son capaces de detectar varios tipos de arritmias (p. Ej., PDSHEART, 2001 Instromedix, 2002 LifeWatch, 2004 Medicomp, 2005 eCardio Diagnostics, 2004). Los monitores de eventos cardíacos de activación automática pueden ser especialmente útiles para personas con arritmias asintomáticas, personas con síncope y otras personas (niños, personas con discapacidad intelectual) que no pueden activar el monitor de manera confiable cuando se presentan síntomas.

Los monitores de eventos cardíacos pueden venir con monitoreo remoto las 24 horas. Por lo general, los resultados de EKG se transmiten a través de líneas telefónicas estándar al final de cada día a un centro de monitoreo atendido, donde un técnico examina los resultados de EKG y notifica al médico del paciente sobre cualquier resultado anormal significativo, según criterios de notificación predeterminados. Los monitores de eventos cardíacos más nuevos permiten que los resultados de EKG se transmitan por correo electrónico a través de Internet (CardioPhonics, 2006). Algunos monitores de eventos cardíacos permiten que el paciente transmita un electrocardiograma a través de líneas telefónicas estándar al centro de monitoreo atendido inmediatamente después de que ocurran los síntomas (por ejemplo, Versweyveld, 2001 Transmedex, 2001). teléfono (Philips, 2003 Schiller, 2004 CRY, 2004 HealthFrontier, 2004). Si los resultados de la prueba sugieren una emergencia potencialmente mortal, el personal del centro de monitoreo puede indicarle al paciente que vaya al hospital o llame a una ambulancia (Daja et al, 2001). El desarrollo de la tecnología móvil puede extender el uso de los monitores de eventos cardíacos con fines primordialmente diagnósticos para usarlos principalmente como un sistema de alarma, para permitir una intervención rápida para los ancianos y otras personas con mayor riesgo de eventos cardíacos (Cox, 2003 Lloyds, 1999).

Los monitores de eventos cardíacos estándar vienen con 5 a 10 minutos de memoria. Se han desarrollado monitores de eventos cardíacos con capacidades de memoria expandidas, ampliando la memoria de aproximadamente 20 a 30 minutos (Instromedix, 2002 LifeWatch, 2002 Philips Medical Systems, 2003 PDSHeart, 2006) hasta varias horas (CardioPhonics, 2001 CardioPhonics, 2006). La memoria extendida es especialmente útil para los monitores de eventos cardíacos de activación automática, ya que la activación automática puede no discriminar de manera confiable entre arritmias clínicamente significativas (verdaderos positivos) y artefactos electrocardiográficos (falsos positivos), por lo que una memoria más limitada se llenaría de falsos positivos.

La telemetría cardiovascular móvil (MCT) se refiere a monitores de eventos cardíacos ambulatorios no invasivos con memoria extendida capaces de medir continuamente la frecuencia y el ritmo cardíaco durante varios días, con transmisión de los resultados a un centro de monitoreo remoto. La telemetría cardiovascular móvil es similar a la telemetría cardíaca estándar utilizada en el entorno hospitalario.

CardioNet (Filadelfia, PA) ha desarrollado un dispositivo MCT con memoria extendida, detector automático de arritmias con electrocardiograma (ECG) y alarma que se incorpora a un servicio que CardioNet ha denominado "Telemetría ambulatoria cardíaca móvil (MCOT)". El dispositivo CardioNet acopla un detector automático de arritmias y la transmisión de un teléfono celular para que las formas de onda anormales de EKG puedan transmitirse automáticamente de inmediato al centro de monitoreo remoto. El dispositivo CardioNet también tiene una característica de memoria extendida de los monitores Holter digitales; el dispositivo CardioNet es capaz de almacenar hasta 96 horas de formas de onda de EKG. Estos resultados de ECG se transmiten a través de líneas telefónicas estándar al centro de monitoreo remoto al final de cada día. El médico recibe informes tanto urgentes como diarios.

El fabricante afirma que una ventaja importante de MCOT es que es capaz de detectar eventos asintomáticos y transmitirlos de inmediato, incluso cuando el paciente está fuera de casa, lo que permite una intervención oportuna en caso de que ocurra una arritmia potencialmente mortal. La memoria extendida del dispositivo CardioNet permite al médico examinar cualquier parte de la forma de onda del ECG durante un día entero. Esta memoria extendida asegura que no se llene con artefactos de EKG (falsos positivos) donde el disparador de ECG automatizado de CardioNet no puede discriminar de manera confiable entre artefactos y arritmias significativas (verdaderos positivos). Los usos potenciales de MCOT incluyen el diagnóstico de arritmias previamente no reconocidas, la determinación de la causa de los síntomas y el inicio de la terapia con medicamentos antiarrítmicos.

El detector y la alarma de arritmias de ECG ambulatorio CardioNet están autorizados para su comercialización por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en base a una notificación previa a la comercialización 510 (k) debido a la determinación de la FDA de que el dispositivo CardioNet era sustancialmente equivalente a los dispositivos que estaban actualmente en el mercado. . El dispositivo CardioNet no está diseñado para monitorear pacientes con arritmias potencialmente mortales (FDA, 2002).

Existe evidencia confiable de que el MCT es superior a los registradores de bucle externos activados por el paciente para diagnosticar arritmias cardíacas. Rothman et al (2007) informaron sobre un estudio clínico controlado aleatorio que compara el rendimiento diagnóstico de MCT (CardioNet MCOT) con monitores de eventos de bucle externos activados por el paciente para los síntomas que se cree que se deben a una arritmia. Los sujetos con síntomas de síncope, presíncope o palpitaciones graves que tenían un monitor Holter de 24 horas no diagnóstico fueron asignados aleatoriamente a MCT o un registrador de bucle externo por hasta 30 días. El criterio de valoración principal fue la confirmación o exclusión de una causa arrítmica probable de sus síntomas. Se analizaron un total de 266 pacientes que completaron el período de seguimiento. Se hizo un diagnóstico en el 88% de los sujetos MCT en comparación con el 75% de los sujetos con registradores de bucle estándar (p = 0,008). Los autores observaron que las arritmias cardíacas sin síntomas asociados, pero capaces de causar los síntomas índice, fueron el principal factor determinante que explica la diferencia en el rendimiento diagnóstico de MCT y los registradores de bucle externos activados por el paciente.

También hay evidencia que sugiere que la MCT es superior a las grabadoras de bucle externas autoactivadas para diagnosticar síntomas que se cree que se deben a una arritmia cardíaca. Se han utilizado registradores de bucle con algoritmos de activación automática para mejorar el rendimiento de diagnóstico de los monitores de eventos (Strickberger et al, 2006).Rothman et al (2007) explicaron que su estudio de MCT no fue diseñado para evaluar registradores de bucle auto-activados, ya que este tipo de registrador no estaba disponible en todos los sitios de estudio. Sin embargo, 2 de los 17 sitios de estudio utilizaron registradores de eventos en bucle con un algoritmo de activación automática en todos sus pacientes aleatorizados (Rothman et al, 2007). Un total de 49 sujetos, o el 16% de la población aleatorizada, eran de estos 2 sitios. En un análisis post-hoc de este subgrupo de pacientes, se realizó un diagnóstico en el 88% de los sujetos MCT en comparación con el 46% de los pacientes con grabadoras de bucle externas autoactivadas. Un posible factor que explica el escaso rendimiento diagnóstico de los registradores de bucle de activación automática empleados en este estudio es que pueden haber tenido una memoria limitada que se llenó rápidamente de artefactos. Además, el dispositivo CardioNet MCOT utilizado en este estudio utiliza cables de EKG duales, mientras que los registradores de bucle de activación automática pueden haber utilizado cables individuales.

Una limitación del estudio de Rothman et al (2007) fue la falta de cegamiento de los investigadores o sujetos. Los investigadores trataron de superar este sesgo haciendo que todas las tiras de control y los diagnósticos fueran evaluados por otro electrofisiólogo que estaba cegado a la asignación. Otra limitación de este estudio es que no exploró el potencial de sesgo de trabajo; el estudio no describió si alguno de los sujetos del estudio había tenido exámenes previos de arritmias cardíacas que incluían la evaluación con un registrador de bucle externo.

Se han publicado varios estudios retrospectivos no controlados que han descrito la experiencia con MCT. Olson et al (2007) examinaron retrospectivamente los registros de 122 pacientes consecutivos evaluados con MCT para palpitaciones (n = 76), presíncope / síncope (n = 17) o para monitorear la efectividad de la terapia antiarrítmica (n = 29 ). Los investigadores informaron sobre la proporción de pacientes con síncope / presíncope y palpitaciones cuyo diagnóstico fue establecido por MCT, y la proporción de pacientes monitoreados para la titulación de la medicación que tuvieron ajustes de dosis. Este estudio tiene un diseño similar a un estudio anterior de Joshi et al (2005), que informó sobre los primeros 100 pacientes consecutivos monitoreados por MCT.

Vasamreddy et al (2006) informaron sobre un pequeño (n = 19) estudio exploratorio prospectivo que examinó la viabilidad y los resultados del uso de MCT para monitorear pacientes con fibrilación auricular antes y después de la ablación con catéter para la fibrilación auricular. Los autores concluyeron que MCT tiene una utilidad potencial para este uso. Los autores señalaron, sin embargo, que el cumplimiento deficiente del paciente con el protocolo de monitoreo de MCT del estudio representaba una limitación importante, solo 10 de los 19 sujetos que se inscribieron en el estudio completaron el protocolo, que requería que los sujetos usaran el monitor de MCT 5 días al mes durante 6 meses. después de la ablación.

Cardiac Telecom Corporation (Greensburg, PA) y Health Monitoring Services of America (Boca Raton, FL) han desarrollado un servicio MCT llamado "Telemetry @ Home" que comparte muchas similitudes con el servicio CardioNet. El servicio Telemetry @ Home utiliza el monitor Heartlink II de Cardiac Telecom, que tiene detección automática de arritmias y memoria extendida. El monitor Heartlink II puede transmitir de forma inalámbrica formas de onda de EKG anormales desde una estación base en el hogar a un centro de monitoreo remoto. A diferencia del servicio CardioNet, el monitor Heartlink II no tiene un teléfono celular incorporado, por lo que el monitor no transmite automáticamente formas de onda anormales cuando el paciente está fuera de casa fuera del alcance de la estación base. El monitor Heartlink II fue aprobado por la FDA en base a una notificación previa a la comercialización 510 (k).

Biowatch Medical (Columbia, SC) ofrece un servicio de MCT llamado "Transmisor de signos vitales (VST)" que comparte muchas similitudes con otros servicios de MCT. Según el fabricante, VST proporciona monitoreo ambulatorio inalámbrico, continuo y en tiempo real del paciente de 2 canales de ECG más respiración y temperatura (Biowatch Medical. 2008 Gottipaty et al, 2008). El VST es un dispositivo inalámbrico similar a un cinturón con electrodos no adhesivos que se coloca alrededor del pecho del paciente. El VST tiene un microprocesador integrado y un módem inalámbrico para detectar y transmitir automáticamente formas de onda de ECG anormales. El monitor transmite datos de ECG a través de un teléfono celular integrado, cuando es activado por el paciente o por el software de análisis en tiempo real del monitor, a una estación de monitoreo central, donde los técnicos analizan el trazado. Luego, los técnicos pueden notificar al médico del paciente sobre cualquier arritmia grave, transmitir los trazados del ECG y proporcionar la intervención del paciente si es necesario. El centro de monitorización también proporciona informes diarios a los que puede acceder el médico del paciente a través de Internet. Según el fabricante, se está desarrollando un nuevo dispositivo VST que también proporcionará datos sobre la saturación de oxígeno, la presión arterial y el peso del paciente (Biowatch Medical, 2008). El VST fue aprobado por la FDA con base en una notificación previa a la comercialización 510 (k).

Lifewatch Inc. (Rosemount, IL) ha desarrollado un servicio MCT llamado Telemetría cardíaca ambulatoria LifeStar (ACT). El LifeStar ACT es similar al CardioNet MCOT en que tiene transmisión celular incorporada para que los resultados se puedan transmitir fuera de casa. El sistema de monitorización cardíaca LifeStar ACT utiliza un algoritmo de activación automática para detectar fibrilación auricular, taquicardia, bradicardia y pausas, y no requiere la intervención del paciente para capturar o transmitir una arritmia cuando ocurre. El dispositivo también puede ser activado manualmente por el paciente durante los síntomas. Tras la detección de arritmias o la activación manual, LifeStar ACT transmite datos a través del teléfono celular integrado a LifeWatch, donde se analiza el ECG. LifeStar ACT tiene un ciclo de memoria continuo más largo que el centro de monitoreo puede recuperar según sea necesario. La Ley de LifeWatch fue aprobada por la FDA con base en una notificación 510 (k) previa a la comercialización.

Una revisión sistemática de la evidencia de la monitorización cardíaca remota preparada para la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica por el Centro de Práctica Basada en la Evidencia de la ECRI (AHRQ, 2007) llegó a las siguientes conclusiones sobre la evidencia de la MCT: "Este estudio [de Rothman et al, 2007 ] fue un estudio multicéntrico de alta calidad con pocas limitaciones. Por lo tanto, la evidencia es suficiente para concluir que la monitorización asistida continua en tiempo real conduce a cambios en el manejo de la enfermedad en un número significativamente mayor de pacientes que ciertos ELR [registradores de bucle externo]. Este es un estudio multicéntrico único, la fuerza de la evidencia que respalda esta conclusión es débil. Además, la conclusión puede no ser aplicable a los ELR con activación automática de eventos, ya que este modelo estaba subrepresentado en el ensayo controlado aleatorio (RCT) [por Rothman et al , 2007] (sólo el 16% de los pacientes utilizaron este modelo) ".

El Zio Patch (iRhythm Technologies, Inc., San Francisco, CA) es un dispositivo de registro que proporciona datos de ECG continuos de una sola derivación durante hasta 14 días (Mittal et al, 2011). El Zio Patch utiliza un parche que se coloca en la región pectoral izquierda. El parche no requiere activación por parte del paciente. Sin embargo, el paciente puede presionar un botón en el parche para marcar un episodio sintomático. Al final del período de registro, el paciente envía por correo la grabadora en un envolope prepago a una estación central de monitoreo (Mittal et al, 2011). Se proporciona un informe al médico que realiza la solicitud en unos pocos días. El fabricante afirma que está indicado para su uso en pacientes que pueden estar asintomáticos o que pueden sufrir síntomas transitorios (por ejemplo, ansiedad, mareos, fatiga, aturdimiento, palpitaciones, presíncope, dificultad para respirar y síncope). El sistema Zio ECG Utilization Service (ZEUS) es un sistema integral que procesa y analiza los datos de ECG recibidos capturados por dispositivos de diagnóstico de registro continuo, de una sola derivación y de larga duración (por ejemplo, Zio Patch y Zio Event Card). Sin embargo, los resultados clínicos y la rentabilidad de la monitorización cardíaca ampliada mediante Zito Patch, el sistema ZEUS y dispositivos similares no han demostrado ser superiores a otros enfoques disponibles. Mittal et al (2011) señalaron que "actualmente se carece de experiencia clínica [con el parche Zio]". El autor declaró que no se sabe qué tan bien los pacientes pueden tolerar el parche durante 1 a 2 semanas, y si el parche puede producir un registro de ECG sin artefactos de alta calidad durante todo el período de registro. Los autores declararon, además, que "deben determinarse las implicaciones clínicas de no tener acceso a la información del ECG dentro del período de registro".

Rosenberg et al (2013) compararon Zio Patch, un parche de monitorización continua a largo plazo impermeable no invasivo, de un solo uso, con un monitor Holter de 24 horas en 74 pacientes consecutivos con fibrilación auricular (FA) paroxística remitidos para monitorización Holter para detección de arritmias. Zio Patch fue bien tolerado, con un período de seguimiento medio de 10,8 +/- 2,8 días (rango de 4 a 14 días). Durante un período de 24 horas, hubo una excelente concordancia entre el Zio Patch y el Holter para identificar los eventos de FA y estimar la carga de FA. Aunque no hubo diferencias en la carga de FA estimada por el Zio Patch y el monitor Holter, se identificaron eventos de FA en 18 personas adicionales y el patrón documentado de FA (persistente o paroxística) cambió en 21 pacientes después de la monitorización con Zio Patch. Otros eventos cardíacos clínicamente relevantes registrados en el parche Zio después de las primeras 24 horas de monitoreo, incluidas las pausas ventriculares sintomáticas, provocaron derivaciones para la colocación de marcapasos o cambios en los medicamentos. Como resultado de los hallazgos del Zio Patch, el 28,4% de los pacientes tuvo un cambio en su manejo clínico. Los autores concluyeron que el Zio Patch fue bien tolerado y permitió una monitorización continua significativamente más prolongada que un Holter, lo que resultó en una mejora en la precisión clínica, la detección de arritmias potencialmente malignas y un cambio significativo en el tratamiento clínico. Además, afirmaron que se necesitan más estudios para examinar el impacto a largo plazo del uso de Zio Patch en el tratamiento de la FA.

Turakhia y colaboradores (2013) observaron que, aunque extender la duración de la monitorización electrocardiográfica ambulatoria más allá de las 24 a 48 horas puede mejorar la detección de arritmias, los monitores basados ​​en cables (Holter) pueden verse limitados por el cumplimiento del paciente y otros factores. Por lo tanto, estos investigadores evaluaron el cumplimiento, el tiempo de señal analizable, el intervalo hasta la detección de arritmias y el rendimiento diagnóstico del Zio Patch, un nuevo dispositivo de monitoreo electrocardiográfico sin cables en 26.751 pacientes consecutivos. El tiempo medio de uso fue de 7,6 ± 3,6 días y el tiempo medio analizable fue del 99% del tiempo total de uso. Entre los pacientes con arritmias detectadas (60,3% de todos los pacientes), el 29,9% tuvo su primera arritmia y el 51,1% tuvo su primera arritmia desencadenada por síntomas después del período inicial de 48 horas. En comparación con las primeras 48 horas de monitorización, el rendimiento diagnóstico general fue mayor cuando se incluyeron los datos de toda la duración del uso del parche Zio para cualquier arritmia (62,2% frente a 43,9%, p & lt 0,0001) y para cualquier arritmia sintomática (9,7% frente a 4,4 %, p & lt 0,0001). Para la fibrilación auricular (FA) paroxística, el intervalo medio hasta la primera detección de FA fue inversamente proporcional a la carga total de FA, con una proporción creciente que se produjo después de 48 horas (11,2%, 10,5%, 20,8% y 38,0% para FA carga de 51% a 75%, 26% a 50%, 1% a 25% y menos del 1%, respectivamente). Los autores concluyeron que la monitorización prolongada con Zio Patch durante menos de o igual a 14 días es factible, con un alto cumplimiento del paciente, un tiempo de señal analizable alto y un rendimiento de diagnóstico incremental más allá de las 48 horas para todos los tipos de arritmias. Estos hallazgos podrían tener implicaciones importantes para la selección del dispositivo, la duración de la monitorización y las vías de atención para la evaluación de arritmias y la vigilancia de la FA.

Higgins (2013) afirmó que recientemente se han desarrollado una serie de mejoras sustanciales al concepto de monitor Holter de 60 años. Un avance prometedor es el Zio Patch (iRhythm Technologies, Inc., CA), un pequeño parche de 2 × 5 pulgadas, que puede registrar continuamente hasta 14 días de un solo canal de ECG de ritmo cardíaco sin la necesidad de extraerlo durante el ejercicio. dormir o bañarse. Su facilidad de uso, que permite una monitorización óptima a largo plazo, se ha establecido en el ámbito ambulatorio, aunque algunas aseguradoras se han mostrado reticentes a reembolsar adecuadamente este avance, cuestión característica de otros monitores cardíacos, tratados como 'pérdida- líderes '. En este artículo, además de discutir las posibles razones de esta reticencia, también se presenta un modelo novedoso de marketing directo al consumidor de la monitorización cardíaca, fuera del modelo tradicional de reembolso del seguro de salud. También se analizan los avances adicionales actuales y futuros en el registro del ritmo cardíaco. Estas oportunidades potencialmente revolucionarias solo se han hecho posibles recientemente como resultado de los avances tecnológicos.

El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (2004) ha determinado que un dispositivo o servicio de monitoreo cardíaco ambulatorio es elegible para la cobertura de Medicare solo si se puede colocar en las siguientes categorías:

Registradores intermitentes activados por pacientes / eventos

Bucle de memoria de síntomas previos (insertable o no insertable)

Post-síntoma (sin bucle de memoria)

Grabadores continuos no activados

El CMS ha determinado que un dispositivo o servicio de monitoreo cardíaco ambulatorio no está cubierto si no encaja en estas categorías. El CMS señaló que puede crear nuevas categorías de dispositivos de monitoreo electrocardiográfico ambulatorio "si se publican, los estudios clínicos revisados ​​por pares demuestran evidencia de una utilidad clínica mejorada, o una utilidad igual con una ventaja adicional para el paciente, según lo indicado por un mejor manejo del paciente y / o una mejor salud resultados en la población de Medicare (como una capacidad superior para detectar arritmias graves o potencialmente mortales) en comparación con los dispositivos o servicios en las categorías descritas actualmente ".

Hanke et al (2009) observaron que la monitorización Holter de 24 horas (24HM) se usa comúnmente para evaluar el ritmo cardíaco después de la terapia quirúrgica de la fibrilación auricular (FA). Sin embargo, esta documentación "instantánea" deja una ventana de diagnóstico considerable y solo almacena episodios de ritmo cardíaco de corta duración. Para mejorar la precisión de la vigilancia del ritmo después de la terapia de ablación quirúrgica y comparar la vigilancia continua del ritmo cardíaco con el seguimiento de 24 HM de forma intraindividual, estos investigadores evaluaron un nuevo dispositivo implantable de monitoreo continuo del ritmo cardíaco (IMD) (Reveal XT 9525, Medtronic Inc., Minneapolis , MN). Un total de 45 pacientes quirúrgicos cardíacos (hombres 37, edad media de 69,7 +/- 9,2 años) con una duración media de FA preoperatoria de 38 +/- 45 m fueron tratados con ablación por ultrasonido de foco de alta intensidad epicárdico de la aurícula izquierda ( n = 33) o criotermia endocárdica (n = 12) en caso de cirugía valvular mitral concomitante. Las lecturas de control del ritmo se derivaron simultáneamente de 24HM e IMD a intervalos de 3 meses con un registro total de 2.021 horas para 24HM y 220.766 horas para IMD. El seguimiento medio fue de 8,30 +/- 3,97 m (rango de 0 a 12 m). La carga media de FA postoperatoria (período de tiempo pasado en FA) según lo indicado por la EMI fue 37 +/- 43%. El ritmo sinusal se documentó en 53 lecturas de 24HM, pero en solo 34 de estos casos por el IMD en el período de tiempo antes de las lecturas de 24HM (64%, p & lt 0,0001), lo que refleja una sensibilidad de 24HM de 0,60 y un valor predictivo negativo (VPN ) de 0,64 para detectar la recurrencia de FA. Los autores concluyeron que para la documentación del ritmo cardíaco en la "vida real", es necesaria la vigilancia continua del ritmo cardíaco en lugar de cualquier estrategia de seguimiento convencional de 24 HM. Esto es particularmente importante para evaluar más a fondo las técnicas y dispositivos de ablación, así como la terapia anticoagulante y antiarrítmica.

Hindricks et al (2010) cuantificaron el rendimiento del primer monitor cardíaco sin cables implantable (ICM) con capacidades dedicadas de detección de FA. Se seleccionaron pacientes (n = 247) con un ICM implantado que probablemente presentaran FA paroxística. Un dispositivo Holter especial almacenó 46 horas de ECG registrados subcutáneamente, marcadores ICM y 2 derivaciones de ECG de superficie. La clasificación automática de arritmias ICM se comparó con la clasificación de laboratorio central del ECG de superficie. De las 206 grabaciones Holter analizables recopiladas, 76 (37%) contenían al menos 1 episodio de FA clasificada en el laboratorio central. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y VPN para identificar pacientes con cualquier FA fueron del 96,1%, 85,4%, 79,3% y 97,4%, respectivamente. La carga de FA medida con el ICM se correlacionó muy bien con el valor de referencia derivado del Holter (coeficiente de Pearson = 0,97). La precisión global del ICM para detectar la FA fue del 98,5%. Los autores concluyeron que en este estudio de validación de ICM, el algoritmo de detección de FA dedicado detectó de forma fiable la presencia o ausencia de FA y la carga de FA se cuantificó con precisión.

Ip et al (2012) examinaron los resultados de la ablación quirúrgica y la vigilancia de la FA posablación con un ICM sin cables. Un total de 45 pacientes con FA paroxística o persistente refractaria a fármacos se sometieron a ablación epicárdica asistida por vídeo utilizando una pinza de radiofrecuencia bipolar. Se implantó un ICM por vía subcutánea después de la ablación para evaluar la recurrencia de la FA. La recurrencia de FA se definió como mayor o igual a 1 episodio de FA con una duración mayor o igual a 30 s. Los datos almacenados en el dispositivo se descargaron semanalmente a través de Internet y se revisaron todos los eventos transmitidos. Se analizaron un total de 1.220 episodios de FA automática y activada por el paciente durante un seguimiento de 12 +/- 3 meses. De estos episodios, el 46% fueron asintomáticos. Además, solo el 66% de los episodios activados por el paciente fueron FA. La recurrencia de FA fue máxima en las primeras 4 semanas y disminuyó sustancialmente 6 meses después de la ablación. La ausencia total de recurrencia de FA al final del seguimiento fue del 60%. Cuando se compararon las grabaciones Holter de 48 horas con los episodios almacenados en el dispositivo, la sensibilidad del dispositivo para detectar la FA fue del 98% y la especificidad del 71%. Los autores concluyeron que la ICM proporciona una medida objetiva del éxito de la ablación de FA y puede ser útil para tomar decisiones clínicas.

El monitor cardíaco AliveCor (AliveCor, Inc., San Francisco, CA) es un monitor cardíaco habilitado para iPhone que se conoce como "iPhoneECG". Está en un estuche delgado con 2 electrodos que encaja en la parte posterior de un iPhone 4 o 5. Para obtener un registro de electrocardiograma (ECG), el paciente simplemente sostiene el dispositivo mientras presiona los dedos de cada mano sobre los electrodos. El dispositivo también puede obtener un ECG del tórax del paciente. La aplicación AliveCor ECG para iPhone puede grabar bandas de ritmo de cualquier duración para almacenarlas en el teléfono y cargarlas de forma segura para su posterior análisis, uso compartido o impresión a través del sitio web de AliveCor. El monitor cardíaco AliveCor funcionará durante aproximadamente 100 horas con una batería de tipo botón de 3,0 V.

Sin embargo, actualmente hay una falta de evidencia que respalde el valor clínico del monitor cardíaco AliveCor. Se necesitan estudios controlados prospectivos y aleatorizados para determinar cómo el uso del monitor cardíaco AliveCor mejoraría los resultados clínicos en pacientes con enfermedades / trastornos cardiovasculares.

Según la empresa, actualmente se están realizando estudios de investigación para explorar la eficacia del monitor cardíaco AliveCor en las siguientes áreas:

  • Ampliación de las capacidades de recopilación de datos de asistentes médicos / enfermeras registradas
  • Monitorización remota de fibrilación auricular a largo plazo
  • Monitoreo de la respuesta de duración del intervalo QT inducida por medicamentos
  • Integración de atención de múltiples especialidades
  • Seguimiento posablación
  • Atención pediátrica preventiva
  • Cambios en la morfología del ritmo inducidos por el estrés

El grabador de bucle implantable (ILR) es un dispositivo de monitorización de ECG subcutáneo de una sola derivación que se utiliza para el diagnóstico de pacientes con episodios recurrentes de palpitaciones o síncope inexplicables. Las pautas para el síncope de la ESC de 2009 incluyen las siguientes recomendaciones para el uso de ILR:

  • El ILR está indicado para la evaluación de la fase temprana en pacientes con síncope recurrente de origen incierto, ausencia de criterios de alto riesgo (ver apéndice) y una alta probabilidad de recurrencia dentro de la vida útil de la batería del dispositivo.
  • Se recomienda un ILR en pacientes que tienen características de alto riesgo (ver apéndice) en quienes una evaluación integral no demostró una causa de síncope o condujo a un tratamiento específico.
  • Se debe considerar un RPI para evaluar la contribución de la bradicardia antes de iniciar la estimulación cardíaca en pacientes con síncope reflejo sospechado o seguro con episodios de síncope frecuentes o traumáticos.

Ziegler et al (2012) afirmaron que la detección de taquicardia auricular / fibrilación auricular (TA / FA) no diagnosticada entre pacientes con factores de riesgo de accidente cerebrovascular podría ser útil para la prevención primaria del accidente cerebrovascular. Estos investigadores analizaron la TA / FA detectada recientemente (NDAF) mediante la monitorización continua en pacientes con factores de riesgo de accidente cerebrovascular pero sin accidente cerebrovascular previo o evidencia de TA / FA. Se determinó TA / FA recién detectada (TA / FA mayor de 5 min en cualquier día) en pacientes con dispositivos implantables de ritmo cardíaco y mayores o iguales a 1 factor de riesgo de ictus (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad mayor o igual a 75 años). años o diabetes). Todos los dispositivos fueron capaces de monitorear continuamente el tiempo acumulado diario en TA / FA. De 1368 pacientes elegibles, el NDAF se identificó en 416 (30%) durante un seguimiento de 1,1 ± 0,7 años y no estaba relacionado con la puntuación CHADS2 (reglas de predicción clínica para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA no reumática) ( insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión [presión arterial constantemente superior a 140/90 mm Hg o hipertensión tratada con medicación], edad mayor o igual a 75 años, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular previo o accidente isquémico transitorio). La presencia de TA / FA durante más de 6 horas en un día mayor o igual a 1 aumentó significativamente con el aumento de las puntuaciones CHADS2 y estuvo presente en 158 (54%) de 294 pacientes con NDAF y una puntuación CHADS2 mayor o igual a 2. La TA / FA recién detectada fue esporádica, y el 78% de los pacientes con una puntuación CHADS2 mayor o igual a 2 con NDAF experimentaron TA / FA en menos del 10% de los días de seguimiento. El intervalo medio para la detección de NDAF en estos pacientes de mayor riesgo fue de 72 días (rango intercuartílico: 13 a 177). Los autores concluyeron que la monitorización continua identificó NDAF en el 30% de los pacientes con factores de riesgo de accidente cerebrovascular. En pacientes con NDAF, TA / FA ocurrió esporádicamente, destacando la dificultad de detectar TA / FA paroxística usando métodos de monitorización tradicionales. Sin embargo, la TA / FA también persistió durante más de 6 horas en más de o igual 1 día en la mayoría de los pacientes con NDAF y múltiples factores de riesgo de accidente cerebrovascular. Si los pacientes con factores de riesgo CHADS2 pero sin antecedentes de FA podrían beneficiarse de los monitores implantables para la selección y administración de anticoagulantes para la prevención primaria de accidentes cerebrovasculares, merece una investigación adicional.

Cotter et al (2013) examinaron la utilidad de ILR con una capacidad mejorada de detección de FA (Reveal XT) y los factores asociados con la FA en el contexto de un accidente cerebrovascular inexplicable. Se informó un estudio de cohorte de 51 pacientes en los que se implantaron ILR para la investigación de un accidente cerebrovascular isquémico para el que no se había encontrado una causa (criptogénica) después de la obtención de imágenes vasculares y cardíacas adecuadas y al menos 24 horas de monitorización del ritmo cardíaco. La edad de los pacientes osciló entre 17 y 73 (mediana de 52) años. De los 30 pacientes con una investigación de derivación, 22 tenían un foramen oval permeable (73,3% IC del 95%: 56,5% a 90,1%). La fibrilación auricular se identificó en 13 (25,5% intervalos de confianza del 95% [IC]: 13,1% a 37,9%) casos. La fibrilación auricular se asoció con el aumento de la edad (p = 0,018), el bloqueo de la conducción interauricular (p = 0,02), el volumen de la aurícula izquierda (p = 0,025) y la aparición de contracciones auriculares prematuras en la monitorización externa anterior (p = 0,004). La mediana (rango) de seguimiento antes de la detección de FA fue de 48 (0 a 154) días. Los autores concluyeron que en los pacientes con ictus inexplicado, el ILR detectó FA en el 25,5%. Se identificaron predictores de FA, que pueden ayudar a orientar las investigaciones. Afirmaron que los ILR pueden tener un papel central en el futuro en la investigación de pacientes con accidente cerebrovascular inexplicable.

  1. en 11 (55%) pacientes, los ECG almacenados confirmaron FA a los 62 ± 38 días después de la ablación
  2. en 4 (20%) pacientes, aunque el ILR sugirió FA, los episodios en realidad representaron ritmo sinusal con frecuentes contracciones auriculares prematuras y / o hipersensibilidad
  3. en 5 (25%) pacientes, no se observó FA. Los episodios de menos de 4 horas se asociaron con una carga de FA baja (menos del 1%) o detecciones falsas.

La ausencia de 1 año de cualquier episodio de FA mayor de 4 y mayor de 12 horas fue 52% y 83%, respectivamente. Los autores concluyeron que estos hallazgos mostraron que muchos (pero no todos) los pacientes desarrollan una nueva FA dentro de los primeros 4 meses de la ablación por aleteo. Dado que la monitorización externa del ECG durante esta duración no es práctica, el ILR tiene un papel importante para la vigilancia de la FA a largo plazo. Afirmaron que la investigación futura debe estar dirigida a identificar la relación entre la duración / carga de la FA y el accidente cerebrovascular y mejorar la tecnología ILR existente.

Una revisión de UpToDate sobre "Accidente cerebrovascular criptogénico" (Prabhakaran y Elkind, 2013) establece que "La fibrilación auricular (FA) paroxística, si es transitoria, infrecuente y en gran medida asintomática, puede no detectarse en la monitorización cardíaca estándar, como la telemetría continua y 24 o 48- monitores Holter de una hora. En un estudio que evaluó la monitorización a más largo plazo utilizando un sistema de telemetría para pacientes ambulatorios durante una duración media de 21 días entre 56 pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico, se detectó FA paroxística en 13 pacientes (23%). La FA fue de 7 días. La mayoría de los pacientes con FA paroxística estuvieron asintomáticos durante los episodios fugaces. Otros informes han señalado que la tasa de detección de FA paroxística puede aumentar con una mayor duración de la monitorización cardíaca, y que los precursores de FA, como la frecuencia cardíaca prematura frecuente Las contracciones pueden predecir las que tienen FA paroxística. El método de monitorización óptimo: telemetría continua, electrocardiografía ambulatoria, electrocardiografía en serie, transmisión La monitorización estefónica de ECG, o los registradores de bucle implantables, es incierta, aunque es probable que la monitorización de mayor duración obtenga el mayor rendimiento diagnóstico ".

Sanna et al (2014) realizaron un estudio aleatorizado y controlado de 441 pacientes (ensayo CRYSTAL AF) para evaluar si la monitorización a largo plazo con un monitor cardíaco insertable (ICM) es más eficaz que el seguimiento convencional (control) para detectar la fibrilación auricular. en pacientes con ictus criptogénico. Los pacientes de 40 años de edad o más sin evidencia de fibrilación auricular durante al menos 24 horas de monitorización del ECG fueron aleatorizados dentro de los 90 días posteriores al evento índice. El criterio de valoración principal fue el tiempo transcurrido hasta la primera detección de fibrilación auricular (que dura más de 30 segundos) en 6 meses. Entre los criterios de valoración secundarios se encontraba el tiempo hasta la primera detección de fibrilación auricular dentro de los 12 meses. Los datos se analizaron según el principio de intención de tratar. A los 6 meses, se había detectado fibrilación auricular en el 8,9% de los pacientes del grupo de ICM (19 pacientes) frente al 1,4% de los pacientes del grupo de control (3 pacientes) (índice de riesgo [HR], 6,4 intervalo de confianza [IC] del 95%) : 1,9 a 21,7 p & lt 0,001). A los 12 meses, se había detectado fibrilación auricular en el 12,4% de los pacientes del grupo de ICM (29 pacientes) frente al 2,0% de los pacientes del grupo de control (4 pacientes) (HR, 7,3 IC del 95%, 2,6 a 20,8 p & lt 0,001) . Los autores concluyeron que la monitorización del ECG con un ICM era superior al seguimiento convencional para detectar la fibrilación auricular después de un accidente cerebrovascular criptogénico.

En el ensayo EMBRACE, Gladstone et al (2014) asignaron al azar a 572 pacientes de 55 años o más, sin fibrilación auricular conocida, que habían tenido un accidente cerebrovascular isquémico criptogénico o AIT en los 6 meses anteriores (causa no determinada después de pruebas estándar, incluidas 24 -horas electrocardiográficas [ECG]), para someterse a una monitorización adicional de ECG ambulatorio no invasivo con un registrador activado por eventos de 30 días (grupo de intervención) o un monitor convencional de 24 horas (grupo de control). El resultado primario fue la fibrilación auricular recién detectada que duró 30 segundos o más dentro de los 90 días posteriores a la aleatorización. Los resultados secundarios incluyeron episodios de fibrilación auricular que duraron 2,5 minutos o más y estado de anticoagulación a los 90 días. Se detectó fibrilación auricular que duró 30 segundos o más en 45 de 280 pacientes (16,1%) en el grupo de intervención, en comparación con 9 de 277 (3,2%) en el grupo de control (diferencia absoluta, 12,9 puntos porcentuales del 95% [IC: 8,0 a 17,6 p & lt 0,001 número necesario para la pantalla, 8). La fibrilación auricular que duró 2,5 minutos o más estuvo presente en 28 de 284 pacientes (9,9%) en el grupo de intervención, en comparación con 7 de 277 (2,5%) en el grupo de control (diferencia absoluta, 7,4 puntos porcentuales IC del 95%: 3,4 a 11,3 p & lt 0,001). A los 90 días, la terapia anticoagulante oral se había prescrito a más pacientes en el grupo de intervención que en el grupo de control (52 de 280 pacientes [18,6%] frente a 31 de 279 [11,1%] de diferencia absoluta, 7,5 puntos porcentuales IC del 95% : 1,6 a 13,3 p = 0,01). Los investigadores concluyeron que, entre los pacientes con un accidente cerebrovascular criptogénico reciente o AIT que tenían 55 años de edad o más, la fibrilación auricular paroxística era común. La monitorización de ECG ambulatoria no invasiva durante un objetivo de 30 días mejoró significativamente la detección de fibrilación auricular en un factor de más de 5 y casi duplicó la tasa de tratamiento anticoagulante, en comparación con la práctica estándar de monitorización de ECG de corta duración.

Un editorial adjunto declaró que al menos dos preguntas relevantes siguen sin respuesta (Kamel, 2014). "Primero, la fibrilación auricular subclínica claramente no es la respuesta completa al enigma del accidente cerebrovascular criptogénico. Incluso después de un seguimiento a largo plazo que incluyó 3 años de monitorización continua del ritmo en el ensayo CRYSTAL AF, menos de un tercio de los pacientes tenían evidencia de fibrilación auricular. Necesitamos identificar fuentes adicionales de embolia y mejores marcadores de mecanismos conocidos de accidente cerebrovascular como la aterosclerosis no obstructiva. En segundo lugar, necesitamos más evidencia para guiar la terapia para la fibrilación auricular subclínica. Los ensayos aleatorizados de terapia antitrombótica han involucrado a pacientes con una carga suficiente de fibrilación auricular para permitir su reconocimiento sin una monitorización prolongada del ritmo. Si el beneficio comprobado de la anticoagulación en esta población se extiende a los pacientes con fibrilación auricular subclínica debe responderse en ensayos futuros ".

El editorialista (Kamel, 2014) continuó: "Mientras tanto, ¿cómo deberían cambiar la práctica los resultados de los ensayos CRYSTAL AF y EMBRACE? El peso de la evidencia actual sugiere que la fibrilación auricular subclínica es un factor de riesgo modificable para la recurrencia del accidente cerebrovascular y su presencia debe descartarse completamente en esta población de alto riesgo. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico o ataque isquémico transitorio deben someterse al menos a varias semanas de monitorización del ritmo. ser rentables, el valor de los registradores de bucle implantables más costosos es menos claro.Además, la detección de fibrilación auricular subclínica en estos pacientes generalmente debe provocar un cambio de la terapia antiplaquetaria a la anticoagulante. detectar la progresión a una fibrilación auricular clínicamente aparente, en cuyo caso la evidencia apoya inequívocamente rts terapia anticoagulante para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular ".

El BIOTRONIK BioMonitor (BIOTRONIK Home Monitoring) es un monitor cardíaco implantable. Se diferencia de otros implantables en que no tiene cables que vayan al corazón. Se sugiere que el BioMonitor registre continuamente los datos del ECG cuando ocurre una arritmia. También se puede colocar un imán externo sobre el dispositivo implantado para registrar los datos del ECG cuando se experimentan síntomas.

El sistema de gestión de pacientes móvil es un dispositivo de monitorización diseñado para la detección de arritmias cardíacas. Estos dispositivos se diferencian de otros dispositivos de ECG ya que también pueden monitorear la actividad, el estado de los fluidos corporales, la postura de la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria. Un ejemplo de un dispositivo de este tipo es el Sistema de Monitoreo Remoto BodyGuardian.

El sistema de monitoreo móvil ViSi está diseñado para el monitoreo de signos vitales de uno o varios parámetros de adultos. Mide ECG (tres o cinco derivaciones), frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial no invasiva, monitoreo no invasivo de la saturación de oxígeno (SpO2), frecuencia del pulso y temperatura de la piel.

Las tecnologías de autocontrol de ECG, que pueden obtenerse sin receta médica, incluyen, entre otras, aplicaciones de software para teléfonos inteligentes y otros dispositivos electrónicos sugeridos para controlar el ECG, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria, etc. dispositivos (inalámbricos o no inalámbricos) como Alive Heart and Activity Monitor (Alive Technologies), un sistema de monitoreo de salud inalámbrico, destinado a monitorear el ECG, la frecuencia cardíaca y otras indicaciones no relacionadas con el corazón. Estos dispositivos pueden estar conectados a un dedo, lóbulo de la oreja u otra parte del cuerpo.

Biotronik BioMonitor

Ciconte y colegas (2017) observaron que la monitorización continua del ritmo es valiosa para el tratamiento adecuado de la FA en el entorno clínico. Los ICM subcutáneos sin cables producen una detección de FA mejorada, superando las limitaciones intrínsecas de los sistemas de grabación externos actualmente disponibles, lo que da como resultado un tratamiento del paciente más preciso. Estos investigadores evaluaron el rendimiento de detección de un nuevo dispositivo ICM de 3 vectores equipado con un algoritmo de AF dedicado. Se inscribieron un total de 66 pacientes (86,4% varones con una edad media de 60,4 ± 9,4 años) con riesgo de presentar episodios de FA, que se habían sometido al nuevo implante ICM (BioMonitor, Biotronik SE & ampCo. KG, Berlín, Alemania). Se realizó un ECG Holter externo de 48 horas 4 semanas después de la implantación del dispositivo. La clasificación automática ICM AF se comparó con los registros manuales de arritmias Holter. De la población total del estudio, 63/66 (95,5%) tenían datos Holter analizables, 39/63 (62%) mostraron al menos 1 episodio de FA verdadero. Todos estos pacientes tenían al menos 1 episodio de FA almacenado en el ICM. En la monitorización Holter, 24/63 (38%) pacientes no presentaron episodios de FA, en 16 de ellos (16/24, 67%) el ICM confirmó la ausencia de FA. La sensibilidad de detección de FA y el valor predictivo positivo (VPP) para el análisis de episodios fueron 95,4 y 76,3%, respectivamente. Los autores concluyeron que la monitorización continua con este dispositivo novedoso, equipado con un algoritmo de detección dedicado, produjo una detección precisa y fiable de episodios de FA. Afirmaron que el ICM es una herramienta prometedora para adaptar el tratamiento individual de los pacientes con FA que se necesitan más estudios prospectivos a largo plazo para confirmar estos resultados alentadores.

El monitor cardíaco AliveCor (iPhoneECG)

Chung y Guise (2015) evaluaron la viabilidad de los trazados de AliveCor para la evaluación de QTC en pacientes que recibían dofetilida. Un total de 5 pacientes con FA persistente se sometieron a la medición a 2 manos (imita la derivación I). En el ECG, se utilizó la derivación I o II. No hubo diferencias significativas entre el AliveCor-QTC y el ECG-QTC (todos ± 20 mseg). Los autores concluyeron que el dispositivo AliveCor puede usarse para monitorear el QTC en estos pacientes. Este fue un estudio de viabilidad pequeño (n = 5), el papel clínico del monitor cardíaco AliveCor aún no se ha establecido.

Baquero et al (2015) afirmaron que el AliveCor ECG es un monitor de ritmo cardíaco ambulatorio aprobado por la FDA que registra una tira de ritmo de ECG de un solo canal (derivación I) utilizando un iPhone. En los últimos años, ha proliferado significativamente el uso de teléfonos inteligentes y tabletas con aplicaciones relacionadas con la salud. En esta prueba de viabilidad inicial, estos investigadores intentaron reproducir el ECG de 12 derivaciones utilizando la disposición bipolar del monitor AliveCor acoplado a la tecnología de teléfonos inteligentes. Usaron el monitor cardíaco AliveCor junto con un teléfono celular iPhone y la aplicación AliveECG (APP) en 5 personas. En estos 5 individuos, las grabaciones tanto de un ECG estándar de 12 derivaciones como del ECG de 12 derivaciones generado por AliveCor tuvieron la misma interpretación. Los autores concluyeron que los hallazgos de este estudio demostraron la viabilidad de crear un ECG de 12 derivaciones con un teléfono inteligente. Afirmaron que la validez de las grabaciones parecería sugerir que esta tecnología podría convertirse en una importante herramienta útil para el uso clínico. Este nuevo registrador de ECG de 12 derivaciones de teléfono inteligente de mano necesita un mayor desarrollo y validación.

En un estudio piloto, Muhlestein et al (2015) intentaron adquirir experiencia con el ECG de teléfonos inteligentes antes de diseñar un estudio multicéntrico más grande que evaluara el ECG estándar de 12 derivaciones en comparación con el ECG de teléfonos inteligentes. Se evaluó a un total de 6 pacientes para los que se activó el protocolo STEMI del hospital con un ECG tradicional de 12 derivaciones seguido inmediatamente por un ECG de teléfono inteligente utilizando derivaciones de la extremidad derecha (VnR) e izquierda (VnL) para la conexión a tierra precordial. Para este estudio se utilizó el monitor cardíaco AliveCor. Todos los trazados se tomaron antes del cateterismo o inmediatamente después de la revascularización mientras aún se encontraban en el laboratorio de cateterismo. El ECG del teléfono inteligente tuvo una excelente correlación con el ECG de 12 derivaciones estándar de oro en todos los pacientes Se consideró que 4 de 6 trazos cumplían con los criterios de IAMCEST en ambas modalidades, según lo determinado por 3 cardiólogos experimentados, y en los 2 restantes, el consenso indicó que no era un IAMCEST. Diagnóstico de ECG. No se observaron diferencias significativas entre VnR y VnL. Los autores concluyeron que el ECG basado en teléfonos inteligentes es una tecnología en desarrollo prometedora destinada a aumentar la disponibilidad y la velocidad de la evaluación electrocardiográfica. Este estudio confirmó el potencial de un ECG de teléfono inteligente para la evaluación de la isquemia aguda y la viabilidad de seguir estudiando esta tecnología para definir la precisión diagnóstica, las limitaciones y el uso apropiado de esta nueva tecnología.

Peritz et al (2015) observaron que la detección rápida de arritmias peligrosas en un atleta sintomático sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar. El uso de monitores de ECG portátiles para teléfonos inteligentes podría representar una herramienta útil que conecta al preparador físico con el cardiólogo. En este análisis se incluyó un total de 6 atletas universitarios que se presentaron a sus entrenadores atléticos quejándose de palpitaciones durante el ejercicio.Se realizó un ECG de una sola derivación utilizando el monitor cardíaco AliveCor y se envió de forma inalámbrica al cardiólogo del equipo, quien confirmó la ausencia de una arritmia peligrosa. Los autores concluyeron que el monitoreo de AliveCor tiene el potencial de mejorar la evaluación de los atletas sintomáticos al permitir que los entrenadores y médicos del equipo hagan diagnósticos en tiempo real y faciliten un regreso más rápido al juego.

Chan y colaboradores (2016) afirmaron que diagnosticar la FA antes de que ocurra un accidente cerebrovascular isquémico es una prioridad para la prevención del accidente cerebrovascular en la FA. La medición de la forma de onda de pulso foto-pletismográfica (PPG) basada en la cámara de un teléfono inteligente discrimina entre diferentes ritmos cardíacos, pero su capacidad para diagnosticar la FA en situaciones del mundo real no se ha investigado adecuadamente. Estos investigadores evaluaron el rendimiento diagnóstico de una aplicación PPG independiente para teléfonos inteligentes, Cardiio Rhythm, para la detección de FA en el entorno de atención primaria. Se reclutaron pacientes hipertensos, con diabetes mellitus y / o mayores o iguales a los 65 años. Se registró un ECG de una sola derivación utilizando el monitor cardíaco AliveCor con trazados revisados ​​posteriormente por 2 cardiólogos para proporcionar el estándar de referencia.Las mediciones de PPG se realizaron utilizando la aplicación de teléfono inteligente Cardiio Rhythm. Se diagnosticó FA en 28 (2,76%) de 1013 participantes. La sensibilidad diagnóstica del ritmo cardíaco para la detección de FA fue del 92,9% (IC del 95%: 77 a 99%) y fue mayor que la del algoritmo automático AliveCor (71,4% [IC del 95%: 51 a 87%]). Las especificidades de Cardiio Rhythm y el algoritmo automatizado AliveCor fueron comparables (97,7% [IC 95%: 97 a 99%] versus 99,4% [IC 95%: 99 a 100%]). El VPP del ritmo cardíaco fue menor que el del algoritmo automatizado AliveCor (53,1% [IC del 95%: 38 a 67%] versus 76,9% [IC del 95%: 56 a 91%]) ambos tuvieron un valor predictivo negativo muy alto (VPN) (99,8% [IC del 95%: 99 a 100%] versus 99,2% [IC del 95%: 98 a 100%]). Los autores concluyeron que la aplicación PPG del teléfono inteligente Cardiio Rhythm proporcionó un medio preciso y confiable para detectar FA en pacientes con riesgo de desarrollar FA y tiene el potencial de permitir el cribado poblacional de FA.

Desteghe y sus colegas (2017) determinaron la facilidad de uso, la precisión y la rentabilidad de 2 dispositivos de ECG portátiles de una sola derivación para el cribado de FA en una población hospitalaria con un mayor riesgo de FA. Los pacientes hospitalizados (n = 445) en las salas de cardiología o geriátrica fueron evaluados para FA mediante 2 dispositivos de ECG portátiles (MyDiagnostick y AliveCor). El rendimiento del algoritmo automatizado de cada dispositivo se evaluó frente a un registro de ECG completo de 12 o 6 derivaciones. Todos los ECG y los trazados del monitor también fueron revisados ​​de forma independiente y enmascarada por 2 electrofisiólogos. Se hizo un seguimiento de las inversiones de tiempo de las enfermeras y los médicos y se utilizaron para estimar la rentabilidad de las diferentes estrategias de detección. Las grabaciones manuales no fueron posibles en el 7 y el 21,4% de los pacientes de cardiología y geriátricos, respectivamente, porque no podían sujetar correctamente los dispositivos. Incluso después de la exclusión de pacientes con un dispositivo implantado, la sensibilidad y especificidad de los algoritmos automatizados fueron subóptimas (Cardiología: 81,8 y 94,2%, respectivamente, para MyDiagnostick 54,5 y 97,5%, respectivamente, para AliveCor Geriatrics: 89,5 y 95,7%, respectivamente, para MyDiagnostick 78,9 y 97,9%, respectivamente, para AliveCor). Un escenario basado en la evaluación automatizada de AliveCor en pacientes sin antecedentes de FA y sin un dispositivo implantado demostró ser el método más rentable, con un coste para el proveedor para identificar 1 nuevo paciente con FA de 193 € y 82 € en cardiología y geriatría, respectivamente. El coste para detectar 1 ictus evitable por año sería de 7535 € y 1916 €, respectivamente (basado en una media de CHA2DS2-VASc de 3,9 ± 2,0 y 5,0 ± 1,5, respectivamente). La interpretación manual aumenta la sensibilidad, pero disminuye la especificidad, duplicando el costo por paciente detectado, pero sigue siendo más barata que la detección única de ECG de 12 derivaciones. Los autores concluyeron que el uso de grabadoras portátiles AliveCor o MyDiagnostick requiere una estrategia de detección estructurada para ser eficaz y rentable en un entorno hospitalario. Debe excluir a los pacientes con dispositivos implantados y FA conocida, y requiere ECG de 12 derivaciones adicionales dirigidos para optimizar la especificidad. Señalaron que, en estas circunstancias, los gastos por paciente nuevo con FA diagnosticado y el accidente cerebrovascular prevenible son razonables.

Chan y sus colegas (2017) observaron que se han introducido 2 nuevos dispositivos que utilizan algoritmos automatizados para diagnosticar la FA. Un dispositivo aprobado por la FDA usa algoritmos en un teléfono inteligente y electrodos secos que se conectan al teléfono para detectar AF (Monitor cardíaco AliveCor), mientras que el otro está en uso en Europa y usa un algoritmo integrado con un dispositivo automático de presión arterial (Microlife WatchBP Office AFIB). En este estudio de Hong Kong, ambos dispositivos evaluaron a un total de 2.052 pacientes con una edad media de 68 años. Si se diagnosticaba FA, se realizaba un ECG de 12 derivaciones. Dos cardiólogos examinaron el ECG de derivación único generado por el dispositivo AliveCor para determinar el ritmo cardíaco estándar de referencia. Luego calcularon la sensibilidad y especificidad de los dispositivos. Una sensibilidad deficiente podría dar lugar a diagnósticos perdidos, mientras que una especificidad deficiente llevaría a la necesidad de ECG innecesarios para confirmar el diagnóstico. El dispositivo AliveCor detectó 16 de 24 pacientes con un diagnóstico final de FA (67% de sensibilidad, IC del 95%: 45% a 84%) en comparación con 20 de 24 para el dispositivo MicroLife (83% de sensibilidad, IC del 95%: 63% a 95% ). El dispositivo AliveCor tuvo 11 resultados falsos positivos (99,5% de especificidad) en comparación con 27 para el dispositivo Microlife (98,7% de especificidad).

Lown y colaboradores (2017) afirmaron que la FA es una causa de accidente cerebrovascular y un marcador de aterosclerosis y de todos los pacientes con accidente cerebrovascular, alrededor del 17% tiene FA. La detección y el tratamiento de la FA podrían prevenir aproximadamente el 12% de todos los accidentes cerebrovasculares. Actualmente existen varios dispositivos de costo relativamente bajo con buena precisión que pueden detectar AF, incluidos WatchBP y AliveCor. Sin embargo, solo pueden medir el ECG o el pulso durante períodos de tiempo cortos. Los dispositivos económicos como los monitores de frecuencia cardíaca, que están ampliamente disponibles, pueden medir la frecuencia cardíaca durante períodos prolongados y pueden tener potencial en la detección de FA. En un estudio piloto, estos investigadores determinaron la precisión de AliveCor y WatchBP junto con un algoritmo a medida utilizando un cinturón de monitorización de frecuencia cardíaca (Polar H7) y una grabadora de intervalo RR portátil (Firstbeat Bodyguard 2) para detectar FA durante una única visita de detección en primaria. atención a los pacientes. Este es un estudio de diagnóstico de casos y controles multicéntrico que compara los 4 dispositivos diferentes para la detección de FA con un estándar de referencia que consiste en un ECG de 12 derivaciones en cirugías de GP en Hampshire, Reino Unido. Estos investigadores tienen como objetivo reclutar a 92 participantes con FA y 329 sin FA de 65 años o más. Les pedirán a los participantes que califiquen la comodidad y la impresión general de cada dispositivo y recopilarán datos cualitativos de los participantes que capturan su experiencia de uso de dispositivos portátiles para evaluar la aceptabilidad. Estos investigadores recopilarán datos de los médicos generales para determinar sus opiniones sobre la detección de FA. Los autores concluyeron que este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de London-City & amp East en junio de 2016. Los hallazgos del ensayo se difundirán a través de revistas revisadas por pares, presentaciones en conferencias nacionales e internacionales y la Atrial Fibrillation Association, Reino Unido. Además, estos investigadores afirmaron que, basándose en los resultados, diseñarán un ensayo clínico más amplio para examinar el cribado prolongado de FA en la comunidad utilizando dispositivos económicos para el consumidor.

Tu y colegas (2017) afirmaron que la FA paroxística es una causa común y prevenible de accidentes cerebrovasculares devastadores. Sin embargo, los métodos de monitorización actualmente disponibles, incluida la monitorización Holter, la telemetría cardíaca y los registradores de eventos, tienen inconvenientes que restringen su aplicación en la población general de accidentes cerebrovasculares. Recientemente se ha demostrado que el monitor cardíaco AliveCor, un dispositivo novedoso que incorpora un ECG miniaturizado en la funda de un teléfono inteligente junto con una aplicación para registrar y diagnosticar el ECG, proporciona un diagnóstico de ECG de una sola derivación preciso y sensible. Las enfermeras podrían utilizar este dispositivo para registrar un ECG de 30 s en lugar de tomar el pulso manualmente y proporcionar automáticamente un diagnóstico de FA. Estos investigadores planean comparar la proporción de pacientes con FA paroxística detectada por la monitorización ECG de AliveCor con la práctica estándar actual. Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico consecutivo y accidente isquémico transitorio que se presenten en las unidades de accidente cerebrovascular participantes sin FA conocida se someterán a una monitorización ECG AliveCor intermitente administrada por personal de enfermería con la misma frecuencia que las observaciones vitales del pulso y la presión arterial hasta el alta, además del paradigma de prueba estándar de cada unidad de accidente cerebrovascular participante para detectar FA paroxística. Este estudio incluirá a 296 sujetos. El resultado primario será la proporción de pacientes con FA paroxística detectada por la monitorización ECG de AliveCor en comparación con ECG de 12 derivaciones, monitorización Holter de 24 horas y telemetría cardíaca. Los autores concluyeron que el uso del monitor cardíaco AliveCor como parte de la observación de enfermería de la unidad de accidentes cerebrovasculares de rutina tiene el potencial de ser un método no invasivo y económico para aumentar la detección de FA paroxística, lo que conduce a una mejora en la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares.

CardioPatch

Marcelli y sus colegas (2017) describieron el diseño conceptual y la primera implementación prototipo del Multi-Sense CardioPatch, un parche multisensor portátil para monitoreo cardíaco remoto destinado a proporcionar un diagnóstico más detallado y completo del estado del corazón. El sistema integra múltiples sensores en un solo parche para la detección de actividad cardíaca tanto eléctrica (ECG) como mecánica (sonidos cardíacos, HS), además de actividad física (PA). El sistema prototípico también comprende una placa de microcontrolador con una unidad de comunicación por radio y está alimentado por una batería recargable de Li-Ion. Los resultados de evaluaciones preliminares en sujetos sanos han demostrado que el prototipo puede medir con éxito la actividad cardíaca electromecánica, proporcionando índices cardíacos útiles. Los autores concluyeron que el sistema tiene potencial para mejorar la monitorización remota de la función cardíaca en pacientes con enfermedades crónicas que se someten a programas de rehabilitación cardíaca domiciliaria.

IHEART / Kardia Mobile

Kardia Mobile es la próxima generación de registradores de eventos de ECG trans-telefónicos.

Hickey et al (2016) afirmaron que la FA es un problema importante de salud pública y es la arritmia cardíaca más común, que afecta a aproximadamente 2,7 millones de estadounidenses. Es probable que la verdadera prevalencia de la FA esté subestimada porque los episodios suelen ser esporádicos, por lo que es difícil detectar y registrar una ocurrencia en un entorno del "mundo real". Hasta la fecha, no se han evaluado las herramientas de salud móviles que promueven la detección y el tratamiento tempranos de la FA y la mejora de los conocimientos y las conductas de autocuidado. Este estudio será el primero en abordar el problema de la FA con un enfoque novedoso que utiliza los avances en la tecnología de ECG de salud móvil para permitir a los pacientes participar activamente en su atención médica y evaluar el impacto en la calidad de vida y los años de vida ajustados por calidad. Además, el envío de una transmisión de ECG diaria, junto con la recepción de mensajes de texto educativos y motivacionales destinados a promover el autocuidado y un estilo de vida saludable, puede mejorar el manejo de las afecciones cardiovasculares crónicas (por ejemplo, diabetes, insuficiencia cardíaca e hipertensión, etc.). Estos investigadores están llevando a cabo actualmente un ECA prospectivo de un solo centro para evaluar la efectividad de una intervención de salud móvil, iPhone® que ayuda a evaluar el ritmo de la fibrilación auricular a través de la tecnología (iHEART) frente a la atención cardíaca habitual. Se inscribirá un total de 300 participantes con antecedentes recientes de FA. Los participantes serán asignados al azar 1: 1 para recibir la intervención iHEART, recibirán un iPhone® equipado con un ECG móvil AliveCor® y la aplicación Kardia que lo acompaña y mensajes de texto motivacionales que alteren el comportamiento o atención cardíaca habitual durante 6 meses. Los autores declararon que este será el primer estudio en investigar la utilidad de una intervención de salud móvil en un entorno del "mundo real". Evaluarán la capacidad de la intervención iHEART para mejorar la detección y el tratamiento de la FA recurrente y evaluarán el impacto de la intervención en la mejora de los resultados clínicos, la calidad de vida, los años de vida ajustados por calidad y el conocimiento específico de la enfermedad.

Halcox et al. (2017) realizaron un ensayo controlado aleatorio (ECA) de detección de FA utilizando un monitor AliveCor Kardia conectado a un iPod con WiFi para obtener ECG (iECG) en pacientes ambulatorios. Los pacientes mayores o iguales de 65 años con una puntuación CHADS-VASc mayor o igual a 2 libres de FA fueron asignados aleatoriamente al grupo de iECG o atención de rutina (CR). Los participantes de iECG adquirieron iECG dos veces a la semana durante 12 meses (más iECG adicionales si eran sintomáticos) en un servidor de estudio seguro con sobre-lectura por un algoritmo automático de detección de FA y por un fisiólogo cardíaco y / o cardiólogo consultor. El tiempo hasta el diagnóstico de FA fue la medida de resultado primaria. El costo total de los dispositivos, la interpretación del ECG y el manejo del paciente se capturaron y utilizaron para generar el costo por diagnóstico de FA en pacientes con iECG. También se evaluaron los eventos clínicos y las actitudes / experiencia de los pacientes. Estos investigadores estudiaron a 1.001 pacientes (500 iECG, 501 RC) que tenían 72,6 ± 5,4 años de edad. 534 eran mujeres. La puntuación media de CHADS-VASc fue de 3,0 (insuficiencia cardíaca, 1,4% de hipertensión, 54% de diabetes mellitus, 30% de ictus previo / accidente isquémico transitorio, 6,5% de enfermedad arterial, 15,9% de todos los factores de riesgo de CHADS-VASc se distribuyeron uniformemente entre los grupos). Un total de 19 pacientes en el grupo iECG fueron diagnosticados con FA durante el período de estudio de 12 meses versus 5 en el brazo RC (HR, 3,9 IC del 95%: 1,4 a 10,4 p = 0,007) a un costo por diagnóstico de FA de $ 10,780 ( £ 8255). Hubo un número similar de accidentes cerebrovasculares / ataque isquémico transitorio / eventos embólicos sistémicos (6 versus 10, iECG versus RC HR = 0,61 IC del 95%: 0,22 a 1,69 p = 0,34). La mayoría de los pacientes de iECG quedaron satisfechos con el dispositivo, ya que lo encontraron fácil de usar sin restringir las actividades ni causar ansiedad. Los autores concluyeron que el cribado con IECG de una sola derivación dos veces por semana con interpretación remota en pacientes ambulatorios mayores o iguales a 65 años de edad con mayor riesgo de accidente cerebrovascular tenía una probabilidad significativamente mayor de identificar FA incidente que CR durante un período de 12 meses. Afirmaron que este enfoque también es muy aceptable para este grupo de pacientes, lo que respalda una evaluación adicional en un ensayo clínico impulsado por eventos y con la potencia adecuada.

Narasimha y sus colegas (2018) observaron que los dispositivos de monitorización cardíaca ambulatoria, como los ELR, se utilizan a menudo en la clínica ambulatoria para evaluar las palpitaciones. Sin embargo, los ELR pueden ser voluminosos e incómodos de usar, especialmente en público, en el trabajo o en situaciones sociales. Un enfoque alternativo es un registrador de ECG / registrador de eventos basado en un teléfono inteligente (Kardia Mobile [KM]), pero no se ha estudiado el rendimiento diagnóstico comparativo de cada enfoque. En este estudio, un total de 33 pacientes con palpitaciones usaron un ELR y llevaron un KM durante un período de 14 a 30 días. Se les indicó que transmitieran ECG a través de KM y también que activaran el ELR siempre que tuvieran síntomas. Los trazados obtenidos de ambos dispositivos fueron analizados de forma independiente por 2 cardiólogos, y se evaluaron el rendimiento general de arritmias, así como la preferencia y el cumplimiento del paciente. Los datos binomiales emparejados obtenidos de ambos dispositivos se compararon mediante una prueba incondicional de no inferioridad. De los 38 pacientes inscritos en el estudio, más pacientes tenían un diagnóstico potencial de sus síntomas (es decir, al menos 1 registro sintomático durante todo el período de seguimiento) con KM que con ELR (KM = 34 [89,5%] versus ELR = 26 [68,4%] χ2 = 5,1, p = 0,024). En el análisis por protocolo, los 33 pacientes (100%) tuvieron un diagnóstico potencial utilizando el dispositivo KM, que fue significativamente mayor en comparación con 24 pacientes (72,2%) utilizando el ELR (χ2 = 10,4, p = 0,001). Los autores concluyeron que KM no era inferior a un ELR para detectar arritmias en el ámbito ambulatorio. Afirmaron que la facilidad de uso y portabilidad de este dispositivo lo convertía en una opción atractiva para la detección de arritmias sintomáticas. Este fue un estudio pequeño (n = 33) con una duración de estudio corta (14 a 30 días). Estos hallazgos deben ser validados por estudios bien diseñados.

Registradores de eventos de marcapasos para la detección de arritmias ventriculares

Sampaio y sus colegas (2018) observaron que aunque los nuevos marcapasos pueden registrar el ritmo cardíaco, se realizaron pocos estudios para evaluar su precisión en el diagnóstico de arritmias ventriculares (AV). Estos investigadores examinaron la correlación y la concordancia entre el monitor del marcapasos y el Holter ambulatorio en la detección de AV. Estudiaron a 129 pacientes con marcapasos, edad media de 68,6 ± 19,1 años, 54,8% mujeres. Una vez que se conectó la monitorización Holter, los contadores de eventos de los marcapasos se reiniciaron y los relojes de ambos sistemas se sincronizaron para registrar el ECG simultáneamente. Los marcapasos se programaron para detectar la frecuencia ventricular más baja y el número más bajo de latidos secuenciales permitidos en sus monitores de eventos. Después de 72 horas, se analizaron los registros de Holter y marcapasos. La AV se definió en Holter y monitor de eventos respectivamente como: complejos ventriculares prematuros aislados: pares "PVC": taquicardia ventricular no sostenida "pareados" (TVNS): "tripletes" - 3 latidos " se ejecuta "- 4 a 8 o más de 8 latidos, y" HVR "- 3 a 4 latidos. Las correlaciones de Spearman evaluaron si el marcapasos y Holter identificaron los mismos parámetros. Se calcularon los coeficientes de correlación intraclase (CCI) y los respectivos IC del 95% para evaluar la concordancia entre los métodos. La concordancia entre ambos sistemas fue baja, excepto para "triplete" y 3 latidos NSVT (ICC = 0,984). La correlación para más de 10 PVC / hora fue moderada (kappa = 0,483). Cuando se programó el marcapasos para detectar secuencias HVR de 3 latidos inferiores a 140 lpm (menos de 140/3), la correlación con NSVT fue perfecta (r = 1) y la concordancia también fue bastante alta (ICC = 0,800). Los autores concluyeron que los monitores de eventos del marcapasos subestimaron la aparición de AV detectados por Holter. Afirmaron que es necesaria la estandarización de los algoritmos de los marcapasos antes de utilizar esta función para el seguimiento clínico del paciente.


Discusión

El estudio COmPLETE con su diseño permitirá investigar y caracterizar los componentes de aptitud física de la capacidad de resistencia, la fuerza muscular y la coordinación neuromuscular en individuos sin enfermedades crónicas desde los 20 hasta los 100 años de vida, así como en pacientes con insuficiencia cardíaca. . Por lo tanto, este estudio construirá un nuevo conjunto de datos con valores normales para todos los principales marcadores de aptitud física en individuos sanos.

La evaluación integral adicional de los biomarcadores vasculares en estos individuos ofrece la oportunidad de discriminar dentro de individuos aparentemente sanos. Por separado, permite la investigación de los mecanismos del envejecimiento y el papel de los componentes de la aptitud física y la actividad física sobre los marcadores vasculares en varios lechos de vasculatura en la salud y la insuficiencia cardíaca.

Además, el estudio COmPLETE puede dilucidar nuevos enfoques en el diagnóstico con su evaluación combinada y extensa de la aptitud física y los biomarcadores vasculares. Esto nos permitirá encontrar los marcadores diagnósticos más adecuados de riesgo CV e insuficiencia cardíaca.

Según la asociación inversa de varios biomarcadores vasculares con componentes de aptitud física (capacidad de resistencia, fuerza muscular y coordinación neuromuscular), los individuos con excelentes marcadores de salud vascular pueden tener una aptitud física incluso mejor que aquellos con salud vascular atenuada dentro de la muestra de C-Health. La comparación por edad con pacientes con diferentes etapas de insuficiencia cardíaca puede proporcionar una estimación de la distancia de salud de diferentes parámetros de aptitud física a individuos sanos.

La distancia de salud proporciona una nueva medida compleja de la disminución relacionada con el envejecimiento en la capacidad adaptativa del organismo al comparar los valores de las “normas” fisiológicas o biológicas (C-Health) con aquellos con insuficiencia cardíaca prevalente (nuestro ejemplo) [128].

El estudio COmPLETE proporcionará una mejor comprensión de las características funcionales que se deben abordar específicamente en la prevención primaria y secundaria para lograr una vida útil óptima.


Ver el vídeo: Electrocardiograma ECG (Agosto 2022).